Алкоголизация ветвей тройничного нерва
Содержание статьи
АЛКОГОЛИЗАЦИЯ — Большая Медицинская Энциклопедия
АЛКОГОЛИЗАЦИЯ — введение спирта в ткани с целью вызвать перерыв проводимости нервов или развитие склеротического процесса.
Алкоголизация нервов предложил Шлессер (C. Schlösser, 1903). В. И. Разумовский (1909) впервые применил алкоголизацию гассерова узла для лечения невралгии тройничного нерва, Алкоголизация корковых центров при эпилепсии и атетозе, алкоголизация, ветвей блуждающего и симпатического нервов в области малого сальника при гастралгиях и язвенной болезни. Алкоголизация основана на коагулирующем действии на ткани крепких растворов спирта. Введение спирта в живые ткани вызывает асептический некроз с последующим бурным развитием рубцовой ткани. Гибель нервной ткани приводит к химической денервации той или иной области.
Показания
Алкоголизация получила особенно широкое распространение в нейрохирургии: Алкоголизация ветвей тройничного нерва при невралгии, лицевого нерва для лечения гиперкинезов лица, двигательных нервов при спастических параплегиях (болезнь Литтла),межреберных нервов при невралгиях и переломах ребер, седалищного нерва при ишиасе. Алкоголизация применяется также при лечении каузалгий и фантомных болей. При лечении облитерирующих заболеваний артерий конечностей иногда применяют спирт-новокаиновые блокады второго — третьего грудных или второго — четвертого поясничных симпатических узлов. Алкоголизация вызывает полное или частичное разрушение структуры узлов и выключение их функций, что благоприятно сказывается на течении заболевания. Предлагают также алгоколизацию периартериальных нервных сплетений путем смачивания наружной поверхности артерий спиртом или периартериальных инъекций спирта (Н. Н, Назаров, П. И. Страдыиь).
Алкоголизация мозгового слоя надпочечника применяется с целью демедулляции или как дополнение резекции надпочечника при облитерирующем эндартериите.
Алкоголизация звездчатого и шейных симпатических узлов применялась для лечения стенокардии; Алкоголизация диафрагмального нерва — для создания временного пареза диафрагмы при туберкулезе легких.
Дольотти (А. М. Dogliotti, 1931) предложил введение алкоголя в спинномозговой канал больным с неоперабельными злокачественными опухолями мочевого пузыря, предстательной железы, прямой кишки для блокады чувствительных корешков с целью снятия болей.
Некоторые хирурги применяют алкоголизацию для лечения геморроя и выпадения прямой кишки. 70% спирт вводят в параректальную клетчатку из расчета 1,5 мл на 1 кг веса тела; общее количество спирта, вводимого детям, не должно превышать 20—25 мл. Алкоголизация геморроидальных узлов приводит к их склерозированию и запустеванию.
Алкоголизация применяется также для лечения гемангиом, лимфангиом, для снятия болевого синдрома при стилоидитах, эпикондилитах, мастодинии, кокцигодинии и при некоторых других заболеваниях.
Техника
Алкоголизацию обычно производят путем эндоневрального введения шприцем 80% спирта после предварительного обезболивания 1—2% раствором новокаина или применяют спиртовой раствор новокаина: Novocaini — 0,5; Spiritus Vini rectificati 80% — 25,0 (sterilis).
Основное осложнение алкоголизации обусловлено возможностью некротизирующего действия спирта на окружающие ткани и органы (стенка кровеносного сосуда, стенка полого органа и другое). Точное соблюдение техники алкоголизации, введение минимальных количеств спирта позволяют предотвратить это осложнение.
Алкоголизация при невралгии тройничного нерва — введение спирта в периферические ветви нерва с целью «химической перерезки» — приводит к перерыву проводимости и, следовательно, к прекращению болевых приступов. Метод алкоголизации периферических ветвей почти вытеснил так называемую глубокую алкоголизацию (гассерова узла, или нервных ветвей у основания черепа). Алкоголизация периферических ветвей редко дает осложнения, не требует госпитализации больного, не имеет противопоказаний и может быть повторена при рецидивах.
Для уменьшения болезненности в момент алкоголизации применяют спиртовой раствор новокаина. Предварительная инъекция раствора новокаина непосредственно перед алкоголицацией лишает врача возможности убедиться в правильности произведенной алкоголизации. Прекращение болей достигается введением спирта эндоневрально, за исключением щечного и верхних задних альвеолярных нервов, где это делается периневрально.
Попадание иглы в соответствующий нерв определяется по ощущению больным резкой боли, только после этого медленно вводят спирт под небольшим давлением, вращая иглу вокруг оси. Наступившая после алкоголизации стойкая потеря чувствительности всей области, иннервируемой соответствующим нервом, является основным показателем правильно произведенной алкоголизации. В некоторых случаях после алкоголизации боли могут сохраняться первые 6—12 дней. Категорически противопоказаны грелки, компрессы и физиотерапевтические процедуры с целью ускорения рассасывания припухлости, неизбежной после алкоголизации. Продолжительность безболезненного периода после алкоголизации от 6 месяцев до 6 лет.
При невралгии двух ветвей инъекцию спирта делают в первоначально пораженную ветвь, так как боли в области другой ветви часто обусловлены иррадиацией.
Рис. 1. Алкоголизация I ветви тройничного нерва
При невралгии I ветви производят алкоголизацию надглазничного нерва. Одноименная вырезка, реже отверстие, легко прощупывается. Во избежание возникновения болевого приступа рекомендуется пальпацию производить на здоровой стороне, так как эти ориентиры обычно расположены симметрично на обеих сторонах. Захватив большим и указательным пальцами надбровную дугу в месте проекции отверстия или вырезки, делают вкол (рис. 1) до кости и легкими движениями иглы в радиусе 0,5 см обнаруживают нерв. Не меняя положения иглы, вводят раствор до полного прекращения болей, но не более 0,5—0,75 мл. Через 1—2 мин. должна наступить полная потеря чувствительности в области иннервации I ветви. На следующий день припухает окологлазная область и закрывается глазная щель. В течение 4—5 дней эти явления исчезают.
При невралгии II ветви производят алкоголизацию подглазничного, переднего небного, верхних задних альвеолярных и скуло-лицевого нервов в зависимости от локализации «курковой зоны», то есть ограниченного участка кожи или слизистой оболочки, легкое раздражение которого вызывает приступ. В большинстве случаев боли прекращаются после алкоголизации одного подглазничного нерва.
Рис. 2. Ориентиры для нахождения подглазничного отверстия (точка пересечения линий)
Рис. 3. Направление иглы для алкоголизации подглазничного нерва
Рис. 4. Направление иглы для алкоголизации носовой веточки подглазничного нерва
Алкоголизация подглазничного нерва делают в одноименном канале или в месте выхода его из foramen infraorbitale (рис. 2—3). Подглазничное отверстие расположено на пересечении двух мысленно проведенных линий: 1) от точки на нижнем веке на расстоянии 1 см от внутреннего угла глаза до угла рта и 2) от наружного угла глаза до середины верхней губы. При контакте иглы с нервом больной ощущает резкую боль, иррадиирующую в верхнюю губу и крыло носа. Если больной не реагирует на вкол в отверстие, то следует углубить иглу в подглазничный канал на 1—1,5 см. После алкоголизации наступает стойкая анестезия верхней губы и крыла носа. Если чувствительность в области крыла носа сохранилась, болевые приступы могут продолжаться и необходима дополнительная алкоголизация носовой веточки. Для этой цели делают вкол до кости на расстоянии 1 см от крыла носа и, обнаружив нерв, вводят 0,5 мл раствора (рис. 4).
Рис. 7. Ориентиры для нахождения небного отверстия (черная точка — место вкола)
Алкоголизация переднего небного нерва чаще производят в дополнение к алкоголизации подглазничного нерва, когда больной продолжает испытывать боли только во время еды и разговора. Для нахождения небного отверстия надо мысленно провести линию от середины II моляра перпендикулярно к sutura mediana. Иглу вкалывают в точке на границе между латеральной и средней третью этой линии (рис. 7) до кости и без особого труда находят небное отверстие. В момент возникновения боли в подглазничной области вводят 0,5—0,75 мл спирта с новокаином.
Алкоголизация верхних задних альвеолярных нервов как самостоятельная мера применяется редко. Однако она совершенно необходима после Алкоголизации подглазничного нерва, если осталась «курковая зона» в области переходной складки у задних моляров, что легко обнаружить путем раздражения этого места пальцем. При полуоткрытом рте оттягивают шпателем мягкие ткани щеки и вкалывают иглу за скуло-альвеолярным гребнем в переходную складку между II и III молярами; продвигая иглу под углом 45° вверх и вперед, огибают выпуклую часть кости в области верхнечелюстного бугра и вводят 0,75 мл раствора. Необходимость алкоголизации скуло-лицевого нерва возникает редко. Для ее выполнения находят иглой одноименное отверстие, которое обычно расположено на глубине 1 см, и вводят 0,5 мл раствора.
Рис. 5. Алкоголизация подбородочного нерва
При невралгии III ветви в зависимости от локализации «курковой зоны» алкоголизации подвергаются подбородочный, язычный, нижний альвеолярный и щечный нервы. В большинстве случаев боли полностью прекращаются после алкоголизации одного подбородочного нерва, которая производится в подбородочном отверстии. Это отверстие обычно расположено под septum alveolare между I и II премолярами. Нижнюю челюсть охватывают средним и указательным пальцами в области премоляров. Иглу вкалывают до кости в месте расположения отверстия (рис. 5). Нащупав отверстие, иглу медленно продвигают в глубь нижнечелюстного канала и при ощущении больным острой боли вводят 1,0—1,5 мл спирта с новокаином. В результате алкоголизации наступает стойкая анестезия губы на 1 см впереди от угла рта и ниже красной каймы. Потеря чувствительности только в области подбородка не приводит к прекращению болей, в этих случаях требуется дополнительная алкоголизация губной веточки. Иглой перпендикулярно к кости делают вкол немного кзади от подбородочного отверстия и вводят 0,5 мл раствора.
Рис. 6. Направление иглы при алкоголизации язычного нерва
Перерыв проводимости язычного нерва необходим, когда «курковая зона» локализована на языке или десне последних моляров с язычной стороны. В этих случаях после алкоголизации подбородочного нерва боли в области его иннервации прекращаются, но больные продолжают ощущать боли во время еды и разговора. Алкоголизацию производят при широко открытом рте (рис. 6) иглой длиной 5 см, которую вкалывают до кости в середину передней половины plica pterygomandibularis, при попадании иглы в нерв больной ощущает резкую боль в языке, после чего вводят 0,5—0,75 мл раствора (должна наступить полная потеря чувствительности передних двух третей языка). Этот метод лечения с успехом применяют и при глоссалгии (см.).
Рис. 8. Направление иглы при алкоголизации нижнего альвеолярного нерва перед входом в нижнечелюстной канал
К алкоголизации нижнего альвеолярного нерва прибегают в следующих случаях: 1) когда двукратная инъекция новокаина в подбородочный нерв не дает прекращения болей; 2) при облитерации подбородочного отверстия или невозможности обнаружить подбородочный нерв; 3) если «курковая зона» расположена в области одного из последних моляров, козелка уха или виска; 4) если после алкоголизации подбородочного нерва боли полностью не прекратились в течение 6—12 дней, Единственным местом для эндоневральной алкоголизации является желобок (sulcus colli mandibulae), в котором нерв лежит перед входом в нижнечелюстной канал (рис. 8). Методика Алкоголизации нижнего альвеолярного нерва сходна с так называемым пальцевым методом мандибулярной анестезии С той существенной разницей, что раствор в количестве 1,0—2,0 мл вводят обязательно эндоневрально. В случае периневрального введения раствора возможно пропитывание спиртом внутренней крыловидной мышцы, что приводит к развитию тризма и последующей контрактуры. Чтобы избежать подобного осложнения, во всех случаях следует применять механотерапию.
Невралгия щечного нерва встречается весьма редко. Для алкоголизации его иглу вкалывают в место, где ствол щечного нерва пересекает передний край венечного отростка. Иглу вкалывают позади молярной ямки, приблизительно на 1 см выше жевательной поверхности зубов, направляют ее вперед и немного кнаружи, пока она не упрется в кость; здесь иглу оттягивают назад на 2 мм и вводят 0,5 мл раствора. См. также Анестезия местная, челюстно-лицевой области.
Библиография: Алексеев П. Н. Метод алкоголизации операционных ран в борьбе с болями, Труды Воронежск. мед. ин-та, т. 8, с. 202, 1940; Бондарчук А. В. Заболевания периферических сосудов, Л., 1969; Назаров Н. Н. Применение алкоголя в нервной хирургии, Саратов, 1928, библиогр.; Поленов А. Л. и Бондарчук А. В. Хирургия вегетативной нервной системы, с. 292, 337, Л., 1947; Разумовский В. И. О физиологической экстирпации Gasser’ова узла, Рус. врач, № 3, с. 73, 1909; он же, Алкоголь в нервной хирургии, Клин. мед., т. 5, №2, с. 73, 1927; он же, Наблюдения над алкоголизацией сосудов и нервов, там же, т. 7, №23-24, с. 1800, 1929; Штернберг О. А. Невралгия тройничного нерва и ее лечение алкоголизацией, М., 1961; Lеriсhе R. La chirurgie de la douleur, P., 1949; Schloesser, Zur Behandlung der Neuralgien durch Alkoholeinspritzun-gen, Berl. klin. Wschr., S. 82, 1906.
Д. Ф. Скрипниченко; О. А. Штернберг (стом.).
Источник
Блокада тройничного нерва (как обезболить, алкоголизация) | Журнал медицинских статей «Молодой врач»
Возникновение и развитие такого важного способа обезболивания, как блокады черепно-мозговых нервов, основано на опытах алкоголизации тройничного нерва и отчасти в Гассерова узла (это ganglion Gasseri), при невралгии, произведенных Schlosser, Ostwalt, Wright, Bodin, Keller и др. Эти опыты послужили основой для блокады тройничного нерва и для глубоких инъекций в отдельные ветви n. trigeminus на основании черепа, до гассерова узла включительно. Разработали методику этого ценного способа обезболивания главным образом Braun, Peuckert, Offerhaus и Hartel, но и в других местах работали над этим вопросом: Георг Гиршель одновременно сообщил о нескольких удачных блокадах ветвей тройничного нерва в Гейдельбергской хирургической клиники.
В начале 20 века опубликованы, главным образом Hartel, обширные опыты в этой области и ему принадлежит заслуга применения местного обезболивания гассерова узла. Уже давно местная анестезия, благодаря своему необыкновенному развитию, сделалась специальной областью, требующей для правильного выполнения достаточного опыта, но теперь этот опыт еще более необходим, после того, как обезболивание тройничного нерва и гассерова узла выделилась до некоторой степени в специальный раздел регионарного обезболивания. Без ловкости и опыта в этой области невозможна надежная и безопасная анестезия. Для этого безусловно необходимо основательное знание хода ветвей тройничного нерва и иннервации ими отдельных областей головы. При обучении выполнения блокады, навряд ли можно обойтись без хорошей модели или черепа, по которым устанавливается направление вводимой иглы и глубина, на которую она должна проникнуть.
Как обезболить тройничный нерв?
Блокада первой ветви тройничного нерва
Первая ветвь тройничного нерва — n. ophtalmicus делится на три ветви:
- n. frontalis,
- n. lacrymalis,
- n. nasociliaris.
Блокада этих отдельных ветвей, согласно методам, описанным Брауном и Пеакертом заключается в инъекции местного анестетика, в частности новокаина, в орбиту соответственно ходу этих нервов, снаружи от мышечного покрова глазного яблока — bulbus oculi.
Повреждения глазного яблока легко избежать, если придерживаться предложенных правил. Для этого используются прямые длинные иглы; использование изогнутых разновидностей, как это некоторыми рекомендовалось, не нужно, и Браун от этого предостерегал еще в начале 20 века. Инъекция в отдельные нервные окончания первой ветви тройничного нерва выполняется как раз в тех местах, где по анатомическому строению костной впадины орбиты имеются наилучшие и самые надежные пути для проведения иглы. Острие последней должно проникнуть в орбиту при ведении по кости, а это возможно только там, где костная стенка орбиты более плоска и не слишком вогнута. Такие места находятся на латеральной и на верхней части медиальной стенки орбиты; на нижней стенке ее также находится большей частью плоская костная поверхность, так что и здесь можно проводить блокаду. Фото ниже показывает введенные иглы для медиальной и латерательной инъекций орбиты.
Медиальная и боковая орбитальные инъекции
Медиальной инъекцией обезболиваются разветвления n. nasociliaris и nn. ethmoidales; латеральной инъекцией — n. frontalis и n. lacrymalis.
Как будет упомянуто далее, с нижней плоскости, через foramen rotundum попадают иглой в место выхода второй ветви тройничного нерва — n. maxillaris.
Точки уколов для этих трех инъекций орбиты изображены на фото ниже.
Орбитальные инъекции
Блокада первой ветви тройничного нерва через латеральную инъекцию орбиты
У точки «a», лежащей над самым латеральным углом глаза, делается латеральная инъекция, для анестезии n. frontalis и n. lacrymalis.
По Брауну вкалывают иглу в этой точке так, чтобы ее кончик, попав на кость, не сходил более с кости и затем вводят иглу на глубину 4½—5 см к fissura orbitalis super. Здесь наталкиваются на верхнюю стенку орбиты, так что дальнейшее продвижение острия, невозможно. Браун здесь вводит 5 мл 1 % раствора новокаина с адреналином в окружность fissura orbitalis superior; Hartel советует проникать максимально на глубину 3 см и лишь тогда инъецировать местный анестетик.
При этой латеральной инъекции орбиты, возникает анестезия кожи у латерального угла глаза, у медиального угла глаза, на верхнем веке, на лбу и темени; кроме того возникает обезболивание конъюнктивы латеральной и медиальной части верхнего века и части конъюнктивы нижнего века.
Блокада первой ветви тройничного нерва через медиальную инъекцию орбиты
При медиальной инъекции орбиты, для обезболивания nn. ethmoidales точкой укола будет точка «b». Она лежит, по Брауну, выше на палец над внутренним углом глаза (смотрите фото выше).
Игла вводится здесь, под контролем ощупывания острием кости, на глубину 4-5 см в горизонтальном направлении. Браун вводит здесь 5 мл 1 % раствора новокаина с адреналином, в расчете на медиальную и верхнюю стенку орбиты.
По Hartel для блокады n. ethmoidalis ant., иннервирующего верхнюю и переднюю часть слизистой оболочки носа и кожу кончика носа, игла должна быть введена около 2 см вглубь. Этой глубины не хватает, чтобы достигнуть n. ethmoidalis post., который снабжает задние ячейки решетчатой кости и полость клиновидной. Так как при более глубоком введении в направлении foramen ethmoidale post, попадают слишком близко к зрительному нерву, то Хартель предлагает производить медиальную инъекцию орбиты, не глубже 3 см, рассчитывая на диффузию раствора на большую глубину.
После инъекции в орбиту, наблюдается по опыту Брауна быстро проходящая protrusio bulbi с отеком верхнего века. Осложнений при этом не бывает. Так как инъекция орбиты производится по Брауну вдоль костной стенки вне circulus tendineus и мышечной воронки bulbus oculi, то влияния на n. opticus и на nn. ciliares не наблюдалось. По Кределю, в связи с инъекцией орбиты, отмечалось появление амавроза, длящегося около десяти минут. Оно могло быть вызвано адреналином или самим местным анестетиком. Войно-Ясенецкий наблюдал проходящий амавроз, который наступил только день спустя после операции и был вызван воспалительным отеком орбиты. Этот случай должен рассматриваться как следствие местной анэстезии, произведенной по поводу эмпиемы лобной пазухи.
Ретробульбарная блокада
Для анестезии глазного яблока при энуклеации или экзентерации, необходимо производить ретробульбарную блокаду nn. ciliares и ggl. ciliare.
Lowenstein с этой целью вкалывал иглу у середины латерального края орбиты, на глубину 4½ см в орбиту, между глазным яблоком и конъюнктивой; здесь он, поворачивал иглу в медиальную сторону, подходил к n. opticus и ganglion ciliare. Он вводил здесь 1 мл 1% раствора кокаина с адреналином. Далее он вводил ½ мл того же раствора вокруг глазного яблока.
Siegrist инъецировал изогнутыми иглами ретробульбарную клетчатку кругом, из четырех точек укола конъюнктивы.
Mende для ретробульбарной блокады рекомендовал вводить за глазное яблоко иглу из двух точек укола, височной и носовой, вблизи места входа зрительного нерва и nn. ciliares; он вводил около 2 мл 1 или 2% раствора новокаина с адреналином. Кроме того вводилось 1 мл того же раствора субконъюнктивально около места прикрепления прямой мышцы.
Seidel инъецировал 1-2 мл 1 % раствора новокаин с адреналином субконъюнктивально, вокруг глазного яблока. Затем он вводил из четырех точек 1 мл раствора ретробульбарно сквозь конъюнктиву и 1 мл того же раствора во время проникания иглы в ретробульбарную ткань.
Блокада второй ветви тройничного нерва
Вторая ветвь тройничного нерва — n. maxillaris, при ее прохождении на основании черепа через foramen rotundum, может быть достигнута инъекционной иглой различными путями. Этот нервный ствол, проходит в горизонтальном направлении из foramen rotundum в крылонебную ямку, которую он проходит в направлении canalis infraorbitalis. Пройдя этот канал, он появляется как n. infraorbitalis из одноименного отверстия.
Можно теперь попасть во вторую ветвь тройничного нерва у foramen rotundum или на внутриглазничном пути, или как пробовали прежде, вкалывая иглу под скуловую дугу и продвигая ее вдоль задней поверхности верхней челюсти в fossa pterygopalatina.
Глазничный путь, по данным Hartel, был сперва предложен Payer, но приведен в исполнение и методически разработан первым. Хартель называет этот путь «осевой пункцией foramen rotundum».
Если на черепе, на латеральной части нижнего края глазницы проводят иглу прямо вглубь, то попадают через fissura inferior в canalis infraorbitalis, между клиновидной костью и верхней челюстью; в конце этого канала лежит foramen rotundum. Сначала игла натыкается на некоторое препятствие у planum pterygoideum клиновидной кости.
Если теперь вести иглу вдоль этого препятствия вверх и на середине, то достигается foramen rotundum.
Расстояние foramen rotundum от нижнего края глазницы, равно, приблизительно 4-5 см.
Так как foramen rotundum очень узко и полностью заполнен n. maxillaris, то игла встречает сильное противодействие и инъекция требует достаточного давления. Если попасть в нерв, то пациент чувствует боль расходящуюся по области иннервации второй ветви тройничного нерва.
Внутриглазничная блокада второй ветви тройничного нерва по Хартелю
Орбитальная блокада второй ветви тройничного нерва в foramen rotundum
По Хартель техника внутриглазничной блокады n. maxillaris в foramen rotundum следующая:
Игла вкалывается на нижнем крае глазницы, посередине между sutura zygomaticomaxillaris наружным нижним краем глазницы. Указательным пальцем левой руки глазное яблоко оттесняется кверху и игла проводится между пальцем и нижней стенкой глазницы сагиттально и горизонтально вглубь, пока она после прохождения fissura orbitalis inferior не наткнется на глубине 4-5 см на planum pterigoideum клиновидной кости. От этого костного препятствия нащупывается проход вглубь по направлению вверх и внутрь пока не появятся жалобы на боль иррадиирующую в область n. maxillaris. Попав иглою в foramen rotundum, ее проводят в него еще на несколько миллиметров и инъецируют при некотором давлении ½ мл 2% раствора новокаин с адреналином. При удавшейся инъекции наступает тотчас же обезболивание всей области, иннервируемой второй ветвью тройничного нерва.
Направление вводимой иглы показано на фото выше стрелкой.
Осложнения
При правильной технике могут быть избегнуты повреждения как глазного яблока, так и n. opticus, но по Hartel возможны гематомы. Глазничный путь ко второй ветви тройничного нерва проходим лишь у 90% черепов.
Блокада второй ветви тройничного нерва по Брауну
Блокада второй ветви тройничного нерва в foramen rotundum с уколом под скуловой дугой
Блокада n. maxillaris в fossa pterygopalatina из точки укола, лежащей под скуловой дугой, была выполнена впервые Matas в 1900 году. Schlosser использовал этот метод для алкоголизации тройничного нерва при невралгии, a Браун (Braun) применил эту технику для местной анестезии.
По Hartel, только в 33% случаев удается этим путем проникнуть острием иглы в foramen rotundum, в большинстве же случаев действие блокады объясняется прониканием местного анестетика к нерву через диффузию в рыхлой жировой ткани fossa pterygopalatina.
По Брауну техника блокады n. maxillaris с нижнего края скуловой дуги следующая:
Игла вкалывается под нижним углом скуловой кости и продвигается внутрь и кверху. Она скользит вдоль tuber maxillare и если он слишком изогнут, то точка укола должна быть выбрана более кзади. Иногда игла цепляется за большое крыло клиновидной кости; тогда нужно осторожно изменить направление. На глубине 5-6 см попадают в ямке на нерв.
Браун инъецировал в это место при незначительном продвижении и вытягивании иглы 5 мл 1% раствора новокаин с адреналином. При вытягивании он вводил еще 5 мл того же раствора за верхнюю челюсть, чтобы вызвать сжимание ветвей art. maxillaris. Если попасть правильно в n. maxillaris, то пациент опять же чувствует распространенную боль в лице. Если продвижение иглы вдоль tuber maxillare представляет затруднения, то приходится при некоторых обстоятельствах сделать новый укол, более под серединой скуловой кости и водить двойную дозу раствора новокаина с адреналином, то есть 10 мл 1% раствора, чтобы анестетик мог путем диффузии достигнуть нерва.
На фото выше игла вколота в foramen rotundum из под скуловой дуги; стрелка показывает направление.
Особенности
Перед инъекцией рекомендуется, как и при всех блокадах ветвей тройничного нерва, ориентироваться предварительно по черепу и наметить направление иглы. Последнее легко фиксировать при обезболивании 2 ветви тройничного нерва, линией которая представляется проведенной от 1 или 2 малого коренного зуба нижней челюсти, косо через череп на середину черепной крышки.
Руководство этой направляющей линией (смотрите фото выше) часто очень полезно анестезиологам. Техника этого метода подхода к foramen rotundum сравнительно проста, надежна и поэтому рекомендуется многими специалистами.
Блокада верхнечелюстного нерва по Ostwalf
Следует еще упомянуть о методе обезболивания n. maxillaris по Ostwalf, который вкалывает иглу со стороны полости рта за последним моляром и продвигает ее вперед вдоль planum infratemporale, попадая в fossa pterygoidea.
Блокада верхнечелюстного нерва по Offerhaus
Следующий метод обезболивания верхнечелюстного нерва — по Offerhaus. Он измеряет циркулем расстояние между серединами обеих скуловых дуг и, вычитая из полученного измерения расстояние между верхними альвеолярными отростками за коренными зубами, определяет на сколько отстоит foramen rotundum от своей точки укола. Последняя находится или над или под серединой скуловой кости.
Этот метод не рекомендуется из-за его сложности; кроме того, он не дает большей гарантии нахождения foramen rotundum, чем метод Брауна.
Блокада третьей ветви тройничного нерва
Третья ветвь тройничного нерва, область чувствительной иннервации которой уже был рассмотрен в одной из статей на нашем сайте, выходит на основание черепа через foramen ovale.
Блокада нижнечелюстного нерва по Ostwalt
Ostwalt, чтобы сделать алкоголизацию тройничного нерва, вводил изогнутую под углом иглу при открытом рте за третьим верхним моляром через m. pterygoideus и достигал foramen ovale.
Блокада нижнечелюстного нерва по Schltisser
Schltisser применяет, также для целей алкоголизации третьей ветви n. trigeminus, другой способ. Он вводит иглу у переднего края m. masseter, прокалывает щеку и достигает полости рта. Здесь он нащупывает иглу посредством введенного в рот пальца, и проталкивает ее дальше, к большому крылу клиновидной кости. Острие должно находиться теперь в нескольких миллиметрах от foramen ovale. Способ этот тем плох, что при неправильном выполнении блокады можно проколоть слизистую оболочку рта.
Блокада нижнечелюстного нерва по Брауну
Harris, Alexander, Offerhaus и Braun избирают для достижения foramen ovale поперечный путь.
По Брауну точка укола лежит под серединой скуловой кости. Игла продвигается в косом направлении в череп. И тут лучше всего иметь около себя макет черепа, на котором косое направление фиксировано другой иглой.
Техника
Игла вкалывается до proc. pterygoideus; ее острие отстоит теперь приблизительно на 1 см от foramen ovale. Глубина вколотой иглы отмечается, и последняя тогда вытягивается до подкожной клетчатки, поворачивается на небольшой угол назад и вводится опять на ту же глубину. Тогда ее острие находится у foramen ovale.
В тот же момент, пациент ощущает боль, распространяющуюся в нижнюю челюсть. В этом месте Браун вводил 5 мл раствора новокаина с адреналином. Эта техника, используемая Брауном, очень легка в исполнении и надежна, но, как указал Hartel, вариации основания черепа могут иногда создавать препятствия.
Блокада нижнечелюстного нерва по Hartel
Блокада третьей пары тройничного нерва у foramen ovale (штрихованная стрелка обозначает наклон иглы, необходимый, чтобы подойти к ganglion). Блокада гассерова узла (ganglion Gasseri).
Очень достоин внимания метод достигать foramen ovale спереди, разработанный Hartel и рекомендуемый для блокады гассерова узла (ganglion Gasseri). Этот метод аналогичный технике Schltisser с успехом применялся автором довольно продолжительное время. Он отличается от техники Schltisser тем, что избегается прокалывание иглой слизистой оболочки рта. Канюля проводится к tuber maxillae под скуловой костью по щеке, на высоте верхних моляров, между восходящей ветвью нижней челюсти и tuber maxillare к planum infratemporale. Hartel пользовался этим путем, чтобы пройти через foramen ovale к гассерову узлу.
Данный метод Хартеля, одинаковый для блокады третьей ветви тройничного нерва и гассерова узла, состоит в следующем:
На щеке, на высоте альвеолярного края второго верхнего моляра, под скуловой дугой накладывается широкий желвак, так что точка укола может быть при желании немного изменена. Здесь вкалывается в кожу длинная тонкая игла, около 10 см длины. Указательный палец левой руки вводится в полость рта; правая рука управляет иглой. При дальнейшем продвижении последней, острие проходит между краем нижней челюсти и tuber maxillare. Благодаря тому, что игла с помощью введенного в рот пальца обходит вокруг m. buccinator, слизистая оболочка полости рта остается неповрежденной. Если теперь игла попадает в fossa infratemporalis, то прокалывается m. pterygoideus externus и достигается planum infratemporale.
Достигнутая глубина должна равняться 5-6 см. Это место легко отметить.
Особенности
Лучше всего перед инъекцией измерить длину иглы и испробовать расстояние на черепе. Тут же устанавливается одновременно и направление оси иглы. Не зная этого направления нельзя с уверенностью попасть в foramen ovale.
Hartel делал на своей игле небольшой подвижный указатель, который фиксировался на любом расстоянии. Такое дополнение без сомнений облегчает всю блокаду третьей ветви тройничного нерва, но оно не обязательно.
Очень важно отметить помимо глубины направление вводимой иглы. По Hartel, при рассматривании спереди, продолженная в воображении ось проходит через зрачок глаза, одноименной стороны. При рассматривании же сбоку игла указывает на tuberculum articulare скуловой дуги, то есть продолженная в воображении ось, проходит через эту точку.
Очень рекомендуется держаться этих двух направляющих точек, так как при направлении иглы слишком вперед попадают в fossa pterygopalatina, при направлении более кзади — в foramen caroticum или foramen jugulare.
В fossa infratemporalis перекрещивается arteria maxillaris interna. Опасность ее поранить или последствия при случайном повреждении не очень велики. При использовании тонких игл и при прямом умелом вкалывании их, не случается осложнений с артерией. Хартель и Георг Гиршель в своей практике ни разу не наблюдали гематомы.
Перед продвижением иглы из fossa infratemporalis в foramen ovale, для того, чтобы ориентироваться относительно глубины проникновения, Hartel устанавливал указатель на своей игле на 1,5 см от уровня кожи у места укола.
При желании блокировать n. mandibularis тройничного нерва у foramen ovale, без проникания в костный канал к гассерову узлу, нет надобности вводить иглу так круто, как выше описано, и ее нужно вкалывать под скуловой дугой в более горизонтальном направлении к protuberantia occipitalis.
На фото выше игла введена под скуловой дугой в foramen ovale. Ось, которая отмечена стрелкой, указыв?