Анатомия верхнего гортанного нерва

отметить
статью

Малюга В. Ю., Куприн А. А.

Малюга Виктор Юрьевич — д.м.н., Городская клиническая больница им. Е.О. Мухина, malugav70@mail.ru, 111399, Федеративный проспект 17, Москва
Куприн Александр Александрович — к.м.н., Городская клиническая больница им. А.К. Ерамишанцева, fishbig04@mail.ru, 129327, ул. Ленская 15, Москва

Актуальность. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва иннервирует перстнещитовидную мышцу, которая обеспечивает натяжение голосовых связок и образование высокочастотных звуков. При повреждении этого нерва пациенты могут отмечать охриплость, невозможность произношения высоких звуков, “быструю утомляемость” голоса, дисфагию. По данным литературы, парезы наружной ветви верхнего гортанного нерва достигают 58% случаев после оперативных вмешательств на щитовидной железе. Цель работы: определение скелетотопических ориентиров поиска и топографо-анатомических вариантов расположения наружной ветви верхнего гортанного нерва. Материал и методы. Работа основана на микродиссекции 21 трупного органокомплекса шеи и анализе расположения 40 наружных ветвей верхнего гортанного нерва. Выбраны два скелетотопических ориентира поиска, находящихся на минимальном расстоянии от нерва, относительно которых произведены геометрические расчеты: косая линия щитовидного хряща и сухожильная дуга нижнего мышечного сжимателя глотки. Результаты. Точка “входа” наружной ветви верхнего гортанного нерва всегда располагается на нижнем мышечном сжимателе глотки, не выступая за пределы косой линии щитовидного хряща сверху, а спереди – сухожильной дуги этой мышцы. Нерв в 92,8% случаев имел параллельное направление (угол менее 30 градусов) относительно косой линии и в 85,7% случаев находился в непосредственной близости к этой линии (на расстоянии до 4 мм). Предложенная нами топографо-анатомическая классификация расположения наружной веточки верхнего гортанного нерва основана на локализации точки “входа” нерва относительно длинника косой линии щитовидного хряща и риска повреждения нерва. В 14,2% случаев точка “входа” находилась в области передней трети линии (I тип), а в 50% – в средней трети этой линии (II тип). Такие варианты наружной ветви верхнего гортанного нерва находились в непосредственной близости от верхнего полюса щитовидной железы, что могло привести к их повреждению во время хирургического вмешательства. При III и IV типе (35,8%) точка “входа” в мышцу располагалась максимально удаленно от верхнего полюса щитовидной железы и большая часть нерва была прикрыта волокнами нижнего мышечного сжимателя глотки. Заключение. Определены основные ориентиры поиска и предложена топографо-анатомическая классификация расположения наружной ветви верхнего гортанного нерва.

Ключевые слова:
наружная ветвь верхнего гортанного нерва, иннервация гортани, хирургия щитовидной железы, external branch of the superior laryngeal nerve, larynx innervation, thyroid surgery

Литература:
1.Marchese-Ragona R, Restivo DA, Mylonakis I, et al. The superior laryngeal nerve injury of a famous soprano, Amelita Galli-Curci. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2013;33(1):67-71.
2.Бондаренко В.О. Возвратный гортанный нерв в хирургии щитовидной и паращитовидной желез. Атлас. – М.; 2006. [Bondarenko VO. Vozvratnyy gortannyy nerv v khirurgii shchitovidnoy i parashchitovidnoy zhelez. Atlas. Moscow; 2006. (In Russ.)]
3.Румянцев П.О. Интраоперационный нейромониторинг в тиреоидной хирургии. // Эндокринная хирургия. – 2013. – Т. 7. – №3. – С. 32-40. [Rumyantsev PO. Intaoperative neuromonitoring in thyroid surgery. Endocrine surgery. 2013;7(3):32-40 (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/serg2013332-40.
4.Barczynski M, Randolph GW, Cernea CR, et al. External branch of the superior laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: International Neural Monitoring Study Group standards guideline statement. Laryngoscope. 2013;123 Suppl 4:S1-14. doi: https://doi.org/10.1002/lary.24301.
5.Малюга В.Ю., Куприн А.А. Клинико-анатомические особенности кровоснабжения околощитовидных желез: серия наблюдений на аутопсийном материале. // Эндокринная хирургия. – 2018. – Т. 12. – №1. – С. 40-54. [Malyuga VY, Kuprin AA. Clinical and anatomical features of blood supply of parathyroid glands: autopsy case series. Endocrine surgery. 2018;12(1):40-54. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/serg9637.
6.Friedman M, Ibrahim H. Superior laryngeal nerve identification and preservation in thyroidectomy. Oper Tech Otolayngol Head Neck Surg. 2002;13(3):203-206. doi: https://doi.org/10.1053/otot.2002.36443.
7.Whitfield P, Morton RP, Al-Ali S. Surgical anatomy of the external branch of the superior laryngeal nerve. ANZ J Surg. 2010;80(11):813-816. doi: https://doi.org/10.1111/j.1445-2197.2010.05440.x.
8.Cernea CR, Ferraz AR, Furlani J, et al. Identification of the external branch of the superior laryngeal nerve during thyroidectomy. Am J Surg. 1992;164(6):634-639. doi: https://doi.org/10.1016/s0002-9610(05)80723-8.
9.Cernea CR, Ferraz AR, Nishio S, et al. Surgical anatomy of the external branch of the superior laryngeal nerve. Head Neck. 1992;14(5):380-383. doi: https://doi.org/10.1002/hed.2880140507.
10.Estrela F, Záquia Leão H, Pereira Jotz G. Anatomic relation between the external branch of the superior laryngeal nerve and the thyroid gland. Braz J Otorhinolaryngol. 2011;77(2):249-258. doi: https://doi.org/10.1590/s1808-86942011000200016.
11.Potenza AS, Araujo Filho VJF, Cernea CR. Injury of the external branch of the superior laryngeal nerve in thyroid surgery. Gland Surg. 2017;6(5):552-562. doi: https://doi.org/10.21037/gs.2017.06.15.
12.Varaldo E, Ansaldo GL, Mascherini M, et al. Neurological complications in thyroid surgery: a surgical point of view on laryngeal nerves. Front Endocrinol (Lausanne). 2014;5:108. doi: https://doi.org/10.3389/fendo.2014.00108.
13.Карадимитров Г.Н. Профилактика повреждений верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе: Дис. … канд. мед. наук. – М.; 2009. [Karadimitrov GN. Profilaktika povrezhdeniy verkhnego gortannogo nerva pri operatsiyakh na shhitovidnoy zheleze [dissertation]. Moscow; 2006. (In Russ.)]
14.Kochilas X, Bibas A, Xenellis J, Anagnostopoulou S. Surgical anatomy of the external branch of the superior laryngeal nerve and its clinical significance in head and neck surgery. Clin Anat. 2008;21(2):99-105. doi: https://doi.org/10.1002/ca.20604.
15.Cha YH, Moon SY, Jehoon O, et al. Anatomy of the external branch of the superior laryngeal nerve in Asian population. Sci Rep. 2017;7(1):14952. doi: https://doi.org/10.1038/s41598-017-15070-9.
16.Bellantone R, Boscherini M, Lombardi CP, et al. Is the identification of the external branch of the superior laryngeal nerve mandatory in thyroid operation? Results of a prospective randomized study. Surgery. 2001;130(6):1055-1059. doi: https://doi.org/10.1067/msy.2001.118375.
17.Selvan B, Babu S, Paul MJ, et al. Mapping the compound muscle action potentials of cricothyroid muscle using electromyography in thyroid operations: a novel method to clinically type the external branch of the superior laryngeal nerve. Ann Surg. 2009;250(2):293-300. doi: https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181b17342.
18.Lennquist S, Cahlin C, Smeds S. The superior laryngeal nerve in thyroid surgery. Surgery. 1987;102(6):999-1008.
19.Folk D, Wahba B, Sasaki CT. Is the external branch of the superior laryngeal nerve dispensable in thyroid surgery? Thyroid. 2016;26(1):169-173. doi: https://doi.org/10.1089/thy.2015.0457.
20.Hydman J, Mattsson P. Collateral reinnervation by the superior laryngeal nerve after recurrent laryngeal nerve injury. Muscle Nerve. 2008;38(4):1280-1289. doi: https://doi.org/10.1002/mus.21124.
21.Sañudo J-R, Maranillo E, León X, et al. An anatomical study of anastomoses between the laryngeal nerves. Laryngoscope. 1999;109(6):983-987. doi: https://doi.org/10.1097/00005537-199906000-00026.
22.Лысенков Н.К., Бушкович В.И., Привес М.Г. Учебник нормальной анатомии человека. – М.: Медгиз; 1958. [Lysenkov NK, Bushkovich VI, Prives MG. Uchebnik normal’noy anatomii cheloveka. Moscow: Medgiz; 1958. (In Russ.)]
23.Соботта Й. Атлас анатомии человека. – М.: Рид Элсивер; 2010. [Sobotta J. Аtlas of human anatomy. Moscow: Reed Elsevier; 2010. (In Russ.)]
24.Роен Й.В., Йокочи Ч., Лютьен-Дреколл Э. Большой атлас по анатомии. – М.: Внешсигма; 1998. [Rohen JW, Yokochi C, Lutjen-Drecoll E. Color Atlas of Anatomy. Moscow: Vneshsigma; 1998. (In Russ.)]
25.Moosman DA, DeWeese MS. The external laryngeal nerve as related to thyroidectomy. Surg Gynecol Obstet. 1968; 127(5):1011-1016.
26.Chuang FJ, Chen JY, Shyu JF, et al. Surgical anatomy of the external branch of the superior laryngeal nerve in Chinese adults and its clinical applications. Head Neck. 2010;32(1): 53-57. doi: https://doi.org/10.1002/hed.21139.
27.Kierner AC, Aigner M, Burian M. The external branch of the superior laryngeal nerve. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;124(3):301. doi: https://doi.org/10.1001/archotol.124.3.301.
28.Poyraz M, Calguner E. Bilateral investigation of the anatomical relationships of the external branch of the superior laryngeal nerve and superior thyroid artery, and also the recurrent laryngeal nerve and inferior thyroid artery. Okajimas Folia Anat Jpn. 2001;78(2-3):65-74. doi: https://doi.org/10.2535/ofaj1936.78.2-3_65.
29.Martin-Oviedo C, Maranillo E, Lowy-Benoliel A, et al. Functional role of human laryngeal nerve connections. Laryngoscope. 2011;121(11):2338-2343. doi: https://doi.org/10.1002/lary.22340.
30.Wu BL, Sanders I, Mu L, Biller HF. The human communicating nerve: an extension of the external superior laryngeal nerve that innervates the vocal cord. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1994;120(12):1321-1328. doi: https://doi.org/ 10.1001/archotol.1994.01880360019004.
31.Nasri S, Beizai P, Ye M, et al. Cross-innervation of the thyroarytenoid muscle by a branch from the external division of the superior laryngeal nerve. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997;106(7 Pt 1):594-598. doi: https://doi.org/10.1177/000348949710600712.
32.Maranillo E, Leon X, Quer M, et al. Is the external laryngeal nerve an exclusively motor nerve? The cricothyroid connection branch. Laryngoscope. 2003;113(3):525-529. doi: https://doi.org/10.1097/00005537-200303000-00024.
33.Sun S-Q, Chang RWH. The superior laryngeal nerve loop and its surgical implications. Surg Radiol Anat. 1991;13(3):175-180. doi: https://doi.org/10.1007/bf01627981.
34.Малюга В.Ю., Куприн А.А. Экстраларингеальные варианты расположения возвратного гортанного нерва. Клиническое наблюдение в хирургии щитовидной железы. // Эндокринная хирургия. – 2017. – Т. 11. – №3. – С. 146-156. [Malyuga VY, Kuprin AA. Extralaryngeal variants of the location of the recurrent laryngeal nerve. Clinical observation in thyroid surgery. Endocrine surgery. 2017;11(3):146-156. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/serg20173146-156.
35.Masuoka H, Miyauchi A, Higashiyama T, et al. Prospective randomized study on injury of the external branch of the superior laryngeal nerve during thyroidectomy comparing intraoperative nerve monitoring and a conventional technique. Head Neck. 2015;37(10):1456-1460. doi: https://doi.org/10.1002/hed.23778

Anatomical landmarks of the external branch of the superior laryngeal nerve

Malyuga V. Y., Kuprin A. A.

Background. The external branch of the superior laryngeal nerve innervates a cricothyroid muscle, which provides tension in vocal cords and formation of high-frequency sounds. When the nerve is damaged during surgery, patients may notice hoarseness, inability to utter high pitched sounds, “rapid fatigue” of the voice, and dysphagia. According to literature, paresis of an external branch of the superior laryngeal nerve reaches up to 58% after thyroid surgery. Aim: to identify permanent landmarks and topographic variations of the external branch of the superior laryngeal nerve. Materials and methods. The study is based on the autopsy material (21 complexes organs of the neck) and on identification of variations of 40 external branches of the superior laryngeal nerve. We identified two permanent landmarks that are located at the minimum distance from nerve and we made metrical calculations relative to them: oblique line of thyroid cartilage and tendinous arch of the inferior pharyngeal constrictor muscle. Results. The piercing point of the nerve is always located at the inferior pharyngeal constrictor muscle without protruding beyond the oblique line of thyroid cartilage superiorly and tendinous arch of the inferior pharyngeal constrictor muscle anteriorly. The nerve had the parallel direction in 92.8% of cases (angel less than 30 degrees) relative to the oblique line and in 85.7% cases it was in close proximity to this line (at distance up to 4 mm). The proposed topographic classification of the location of the external branch of the superior laryngeal nerve is based on localization of the piercing point of the nerve relative to the length of the oblique line of thyroid cartilage and the risk of nerve damage. In 14.2% of cases, the piercing point was in the front third of the line (type I), and in 50% it was in the middle third of this line (type II). These variations of the external branch of the superior laryngeal nerve was in close proximity to the upper pole of the thyroid gland, which could have lead to its damage during surgery. In type III and IV (35.8%) – the piercing point in the muscle was located as far as possible from the upper pole of the thyroid gland and the greater part of the nerve was covered with the fibers of inferior pharyngeal constrictor muscle. Conclusion. We identified the main orienteers for the search and proposed anatomical classification of the location of the external branch on the superior laryngeal nerve.

Keywords:
наружная ветвь верхнего гортанного нерва, иннервация гортани, хирургия щитовидной железы, external branch of the superior laryngeal nerve, larynx innervation, thyroid surgery