Артерия седалищного нерва латынь
Содержание статьи
Передние ветви спинномозговых нервов с точки зрения мануального терапевта. Крестцовое сплетение — Семейная клиника ОПОРА г. Екатеринбург
Крестцовое сплетение (plexus sacralis) формируется передними ветвями (rami ventrales) следующих спинномозговых нервов: нижней частью L4, S1, S2, S3 и верхней частью S4.
Передние ветви, соединяясь между собой, образуют четыре петли, которые вверху посредством L4 связаны с поясничным сплетением, а внизу посредством S4 — с копчиковым сплетением.
Копчиковое сплетение (plexus coccygeus) составляется передними ветвями V крестцового и копчикового нервов. Из него исходят тонкие nn. anococcygei. Нижняя часть L4, которая связывает поясничное сплетение с крестцовым, называется пояснично-крестцовым стволом (truncus lumbosacralis).
Крестцовое сплетение располагается в тазу на передней поверхности грушевидной мышцы (m. piriformis) (см. рис. 5.25, 5.29).
Рис. 5.29. Схема крестцового и копчикового сплетения (plexus sacrococcygeus)
Сплетение имеет вид треугольной пластинки. Основание пластинки обращено медиально — к тазовым крестцовым отверстиям (foramina sacralia pelvina), через которые выходят передние ветви крестцовых спинномозговых нервов, образующих сплетение. Вершина треугольника направлена латерально — к подгрушевидному отверстию (foramen infrapiriforme). Через это отверстие выходит из полости таза большинство ветвей крестцового сплетения.
Среди ветвей крестцового сплетения различают короткие и длинные ветви (рис. 5.30-5.35).
Схема крестцового и копчикового сплетения (plexus sacro-coccygeus):
а — plexus sacralis;
б — plexus coccygeus;
1 — n. gluteus superior;
2 — ri. gluteus inferior,
3 — n. tibialis;
4 — n. peroneus communis;
5 — rr. musculares;
6 — n. cutaneus femoris posterior;
7 — n. pudendus;
8 — n. coccygeus;
9 — nn. anococcygei.
Короткие ветви: n. obturatorius internus (внутренний запирательный нерв), n. piriformis (грушевидный нерв), n. quadratus femoris (нерв квадратной мышцы бедра) — иннервируют одноименные мышцы. К коротким ветвям относятся также n. gluteus superior (L4-5, S1), п. gluteus inferior (L5, S1-2), n. pudendus (S1-4).
Нервы ягодичной области и задней поверхности бедра
1 — n. gluteus superior (верхний ягодичный нерв — единственная ветвь крестцового сплетения, которая выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme) вместе с одноименной артерией, направляется вверх и латерально между средней и малой ягодичными мышцами (mm. gluteus medius et minimus) и иннервирует названные мышцы и мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae);
2 — n. gluteus inferior (нижний ягодичный нерв); выходит через подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) вместе с одноименной артерией, иннервирует большую ягодичную мышцу (m. gluteus maximus);
3 — n. pudendus (половой, или срамной нерв, по BNA); выходит через подгрушевидное отверстие у самого его медиального края вместе с внутренней половой, или срамной (по BNA) артерией (a. pudenda interna), огибает сзади седалищную ость (spina ischiadica) и через малое седалищное отверстие (joramen ischiadicum minus) проникает в седалищно-прямокишечную ямку (tossa ischiorectalis), проходит по ее латеральной стенке, отдавая ветви.
Ветви полового нерва: nn. rectales inferiores (нижние прямокишечные нервы) — иннервируют наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) и кожу области анального отверстия; nn. perineales (промежностяые нервы) — иннервируют мышцы промежности, кожу промежности и наружных половых органов.
Конечная ветвь полового нерва проходит через мочеполовую диафрагму (diaphragmi urogenitale) и как дорсальный нерв полового члена (n. dorsalis penis) у мужчин иннервирует кожу и пещеристые тела (corpora cavernosa) мужского полового члена. У женщин иннервирует большие и малые половые губы и клитор. Половой нерв имеет многочисленные связи с вегетативными сплетениями таза, которые иннервируют органы малого таза;
4 — n. cutaneus femoris posterior (задний кожный нерв бедра); выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие (foramen infrapiruorme), спускается вниз в слое между большой ягодичной мышцей и средним слоем мышц (m. gluteus medius, m. piriformis, mm. gemelli, m. obturatorius internus, m. quadratus femoris). На задней поверхности бедра нерв лежит вверху глубже широкой фасции бедра, внизу — в подкожно-жировой клетчатке, дает кожные ветви, иннервирующие кожу задней и внутренней поверхности бедра.
У места пересечения с нижним краем большой ягодичной мышцы от него отходят нижние нервы ягодиц (nn. clunium inferiores), которые направляются вверх и иннервируют кожу ягодичной области. Чуть выше от ствола нерва отходят промежностные ветви (nn. perineales), иннервирующие кожу промежности и наружных половых органов;
5 — n. ischiadicus (седалищный нерв); также выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие латеральнее всех нервов и сосудов, спускается вниз в слое между большой ягодичной мышцей и вторым слоем мышц. На задней поверхности бедра нерв располагается в верхней трети латеральнее длинной головки двуглавой мышцы бедра (caput longum m. bicipitis femoris), в средней трети — впереди этой мышцы, в нижней трети — медиальнее, т. е. между двуглавой мышцей бедра (m. biceps femoris) и полуперепончатой мышцей (m. semimembranosus).
В верхнем углу подколенной ямки (fossa рорlitea) седалищный нерв делится на две конечные ветви — большеберцовый нерв (n. tibialis) и общий малоберцовый нерв (n. peroneus communjs). Следует отметить, что эти две порции заложены в седалищном нерве с самого начала. Они лежат в общем соединительнотканном влагалище, сопровождающая седалищный нерв артерия (a. comitans n. ischiadici) проходит вдоль седалищного нерва по границе между ними.
Рис. 5.30. Нервы ягодичной области и задней поверхности бедра
Седалищный нерв может делиться на две конечные ветви на разных уровнях, даже выходить из полости малого таза двумя порциями и через разные отверстия:
1) нерв выходит через for. inirapiriforme;
2) нерв выходит через for. suprapiriforme;
3) нерв выходит через толщу m. piriformis;
4) нерв выходит двумя порциями через for. suprapiriforme et for. infrapiriforme;
5) нерв выходит двумя порциями через for. suprapiriforme и толщу m. piriformis;
6) нерв выходит двумя частями через for. infrapiriforme и толщу m. piriformis.
Седалищный нерв иннервирует мышцы задней поверхности бедра. От его болыпеберцовой ветви получают иннервацию m. semitendinosus, m. semimembranosus, caput longum m. bicipitis femoris et m. adductor magnus; caput breve m. bicipitis femoris иннервируются ветвями малоберцовой ветви. Кроме того, седалищный нерв дает ветви к m. quadratus femoris, mm. gemelli superior et inferior, m. obturatorius internus, к капсуле тазобедренного сустава (articulatio coxae) и капсуле коленного сустава (articulatio genus);
6 — n. tibialis;
7 — n. peroneus communis;
8 — n. cutaneus surae medialis;
9 — n. cutaneus surae lateralis;
10 — m. gluteus maximus;
11 — m. gluteus medius;
12 — m. gluteus minimus;
13 — m. oiriformis:
14 — m. obturatorius internus;
15 — mm. gemelli;
16 — m. quadratus femoris.
Нервы задней и латеральной поверхности голени
1 — n. tibialis (большеберцовый нерв); сохраняет направление хода седалищного нерва, в подколенной ямке проходит от ее верхнего угла к нижнему, располагаясь латерально и поверхностнее подколенной вены (v. poplitea). Затем на голени большеберцовый нерв проходит вместе с задней большеберцовой артерией (a. tibialis posterior) между поверхностными и глубокими мышцами задней поверхности голени — в голено-подколенном канале (canalis cruropopliteus), где нерв лежит латеральнее артерии.
На уровне медиальной лодыжки большеберцовый нерв располагается глубже удерживателя сгибателей (retinaculum flexorum) и делится на конечные ветви — медиальный подошвенный нерв (n. plantaris medialis) и латеральный подошвенный нерв (n. plantaris lateralis), которые проходят на подошвенной поверхности стопы в одноименных бороздах.
Большеберцовый нерв иннервирует все мышцы задней поверхности голени, коленный и голеностопный суставы, кожу заднемедиальной поверхности голени, включая область пятки. Мышечные ветви отходят от нерва в нижнем углу подколенной ямки и направляются к следующим мышцам: m. gastrocnemius, m. plantaris, m. soleus, m. popliteus, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus, m. tibialis posterior.
На уровне нижнего угла подколенной ямки от большеберцового нерва отходит медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis), который иннервирует кожу заднемедиальной поверхности голени и, соединяясь с аналогичным нервом из малоберцового нерва (n. cutaneus surae lateralis), образует n. suralis (икроножный нерв).
N. plantaris medialis (см. рис. 5.32) (медиальный подошвенный нерв) et n. plantaris lateralis (латеральный подошвенный нерв) проходят с одноименными артериями (a. plantaris medialis et a. plantaris lateralis) в одноименных бороздах (sulcus plantaris medialis et sulcus plantaris lateralis).
Оба нерва иннервируют кожу и мышцы подошвенной поверхности стопы, причем область иннервации медиального подошвенного нерва аналогична области иннервации срединного нерва (n. medianus) на ладони, а область иннервации латерального подошвенного нерва соответствует области иннервации на ладони локтевого нерва (n. ulnaris).
Рис. 5.31. Нервы задней и латеральной поверхности голени
Иннервация кожи подошвы: медиальная сторона подошвы и на протяжении трех с половиной пальцев, начиная с большого, — n. plantaris medialis; латеральная сторона подошвы и область остальных полутора пальцев (4 и 5-го) — n. plantaris lateralis.
N. plantaris medialis иннервирует мышцы медиальной группы (кроме m. adductor hallucis и латеральной головки m. flexor hallucis brevis), две червеобразные мышцы (mm. lumbricales) и короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis); n. plantaris lateralis иннервирует мышцы латеральной группы, квадратную мышцу подошвы (m. quadratus plantae), две червеобразные мышцы (mm. lumbricales), все межкостные мышцы (mm. interossei), m. adductor hallucis и латеральную головку m. flexor hallucis brevis;
2 — n. peroneus communis (общий малоберцовый нерв); отойдя от седалищного нерва в верхнем углу подколенной ямки, сразу же отклоняется в латеральную сторону и проходит вдоль сухожилия двуглавой мышцы бедра (m. biceps femoris) по направлению к головке малоберцовой кости (caput fibulae).
Здесь нерв лежит поверхностно, прикрыт сухожилием двуглавой мышцы бедра и собственной фасцией.
Мышца прикрепляется к головке малоберцовой кости, а нерв расположен чуть ниже и огибает шейку малоберцовой кости (collum fibulae), проходя между двумя начальными пучками длинной малоберцовой мышцы (m. peroneus longus). Мышца начинается одной частью от головки малоберцовой кости, а другой — от тела малоберцовой кости ниже ее шейки. На этом уровне общий малоберцовый нерв делится на две конечные ветви — поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus superficialis) и глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus).
В подколенной ямке от общего малоберцового нерва (n. peroneus communis) отходит латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis), который иннервирует кожу заднелатеральной стороны голени и, соединяясь с медиальным нервом икры (n. cutaneus surae medialis), отходящим от большеберцового нерва (n. tibialis), образует в средней трети голени икроножный нерв (n. suralis).
N. suralis проходит по задней поверхности голени вместе с малой подкожной веной (v. saphena magna), огибает латеральную лодыжку сзади, давая латеральные пяточные ветви (rr. calcanei laterales) и ветви к капсуле голеностопного сустава, и продолжается вдоль латерального края стопы как n. cutaneus dorsalis lateralis (иннервирует кожу латерального края стопы и 5-го пальца);
3 — n. peroneus superficialis (поверхностный малоберцовый нерв); спускается вниз сначала в верхнем мышечно-малоберцовом канале (canalis musculoperoneus superior) между малоберцовой костью (fibula seu peronea) и длинной малоберцовой мышцей (m. peroneus longus). Затем нерв проходит между длинной и короткой малоберцовыми мышцами (m. peroneus longus et m. peroneus brevis), отдавая к ним мышечные ветви (rr. musculares).
На границе средней и нижней трети голени поверхностный малоберцовый нерв (п. peroneus superficialis) прободает собственную фасцию голени, проходит в подкожной клетчатке, иннервируя кожу голени переднелатеральной поверхности, и спускается на тыл стопы, разделившись на две ветви: медиальный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis medialis) и промежуточный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis intermedins).
Эти нервы иннервируют кожу тыла стопы за исключением первого межпальцевого промежутка (обращенные друг к другу стороны 1 и 2-го пальцев). Кожа первого межпальцевого промежутка иннервируется ветвью глубокого малоберцового нерва (n. peroneus profundus);
4 — n. peroneus profundus (глубокий малоберцовый нерв); отделившись от общего малоберцового нерва (n. peroneus communis) идет кпереди, прободает переднюю межмышечную перегородку (septum intermusculare anterius) и длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus), присоединяется к передней болыпеберцовой артерии и спускается вместе с ней вниз по межкостной мембране (membrana interossea).
По отношению к артерии нерв расположен следующим образом: в верхней трети голени нерв находится латеральнее артерии, в средней трети голени пересекает артерию (чаще спереди), в нижней трети голени нерв расположен медиально.
На всем протяжении передней поверхности голени глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus) проходит латеральнее передней болыпеберцовой мышцы (m. tibialis anterior), следовательно, в верхней трети голени проходит между m. tibialis anterior et m. extensor digitorum longus, в средней и нижней третях голени — между m. tibialis anterior ct m. extensor hallucis lungus. Далее нерв спускается на тыл стопы и идет вместе с тыльной артерией стопы (a. dorsalis pedis) в направлении первого межпальцевого промежутка, где он иннервирует кожу обращенных друг к другу сторон 1 и 2-го пальцев.
N. peroneus profundus иннервирует мышцы передней группы голени (m. tibialis anterior, т. extensor digitorum longus et m. extensor hallucis longus), отдавая к ним мышечные ветви (rr. musculares) в верхней половине голени, и мышцы тыла стопы — m. extensor digitorum brevis et m. extensor hallucis brevis;
5 — m. gastrocnemius (рассечена, две головки развернуты);
6 — m. soleus (рассечена, нижняя часть развернута);
7 — m. tibialis anterior;
8 — m. peroneus longus (рассечена, верхняя часть отвернута кверху);
9 — m. extensor digitorum longus (рассечена, верхняя часть отвернута кверху).
Нервы стопы
а — нервы тыла;
б — нервы подошвы;
1 — n. peroneus superficialis;
2 — n. cutaneus dorsalis medialis;
3 — n. cutaneus dorsalis intermedius;
4 — n. peroneus profundus;
5 — nn. digitales dorsales pedis;
6 — n. cutaneus dorsalis lateralis;
7 — n. saphenus;
8 — n. plantaris medialis;
9 — n. plantaris lateralis;
10 — nn. digitales plantares communes;
11 — nn. digitales plantares proprii.
Plexus sacralis (крестцовое сплетение), кроме связей с поясничным сплетением (plexus lumbalis), имеет связи с копчиковым сплетением (plexus coccygeus).
Рис. 5.32. Нервы стопы
Plexus coccygeus образовано передними ветвями крестцовых (S4, S5) и копчикового (Coi) нервов.
Сплетение находится на тазовой диафрагме — на передней сухожильной части копчиковой мышцы (m. coccygeus) и крестцово-остистой связке (lig. sacrospinale). Дает мышечные ветви к мышцам диафрагмы таза копчиковой мышце (m. coccygeus) и мышце, поднимающей задний проход (m. levator ani). Кроме того, из этого сплетения иннервируется кожа между копчиком и анальным отверстием — заднепроходно-копчиковые нервы (nn. anococcygei).
Схема иннервации мышц нижней конечности седалищным нервом
1 — n. ischiadicus;
2 — n. tibialis;
3 — n. peroneus communis;
4 — mm. semitendinosus et semimembranosus;
5 — m. biceps femoris (caput longum et caput breve);
6 — mm. plantaris, soleus, gastrocnemius;
7 — mm. tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus;
8 — мышцы подошвенной поверхности стопы.
Рис. 5.33. Схема иннервации мышц нижней конечности седалищным нервом
Схема иннервации кожи нижней (правой) конечности
1 — ramus cutaneus lateralis n. iliohipogastrici;
2 — n. genitofemoralis;
3 — n. cutaneus femoris lateralis;
4 — rr. cutanei anterioris lateralis;
5 — r. cutaneus anteriores n. femoralis;
6 — n. cutaneus surae lateralis (n. peroneus communis);
7 — n. saphenus (n. femoralis);
8 — n. peroneus superficialis;
9 — n. suralis;
10 — n. peroneus profundeus;
11 — n. cutaneus surae medialis;
12 — область иннервации п. tibialis;
Рис. 5.34. Схема иннервации кожи нижней (правой) конечности
13 — nn. plantares medialis et lateralis;
14 — n. cutaneus femoris posterior;
15 — nn. clunium iferiores;
16 — nn. clunium superiores;
17 — nn. clunium medii.
Схема периферической (зональной) иннервации кожи человека
а — вид спереди:
1 — n. transversus colli;
2 — nn. supraclaviculares;
3 — n. axillaris;
4 — nn. intercostales (rr. anteriores et laterales);
5 — n. cutaneus brachii medialis;
6 — n. radialis (r. cutaneus brachii posterior et r. superficialis);
7 — n. musculocutaneus (n. cutaneus antebrachii lateralis);
8 — n. cutaneus antebrachii medialis;
9 — n. ulnaris (r. cutaneus palmaris);
10 — n. medianus;
11 — n. iliohypogastricus;
12 — n. ilioinguinalis;
13 — n. genitofemoralis;
14 — n. pudendus;
15 — n. cutaneus femoris lateralis;
16 — rr. cutanei anteriores n. femoralis;
17 — r. cutaneus n. obturatorii;
18 — n. cutaneus surae lateralis (n. peroneus communis);
19 — n. cutaneus surae medialis (n. tibialis);
20 — n. saphenus (n. femoralis);
21 — n. peroneus superficialis;
22 — n. surahs;
23 — n. peroneus profundus;
Рис. 5.35. Схема периферической (зональной) иннервации кожи человека
б — вид сзади:
1 — n. occipitalis major;
2 — n. occipitalis minor;
3 — n. auricularis magnus;
4 — nn. supraclaviculares;
5 — n. axillaris;
6 — nn. thoracici (rr. cutanei laterales et mediales);
7 — n. radialis (n. cutaneus brachii posterior et lateralis inferior);
8 — n. cutaneus brachii medialis;
9 — n. musculocutaneus (n. cutaneus antebrachii lateralis);
10 — n. cutaneus antebrachii medialis;
11 — n. radialis (n. cutaneus antebrachii posterior);
12 — n. radialis (r. superficialis);
13 — n. ulnaris (r. dorsalis);
14 — n. medianus;
15 — nn. clunium superiores;
16 — nn. clunium medii;
17 — nn. clunium inferiores;
18 — n. cutaneus femoris lateralis;
19 — n. cutaneus femoris posterior;
20 — rr. cutanei anteriores n. femoralis;
21 — r. cutaneus n. obturatorii;
22 — n. cutaneus surae lateralis (n. peroneus communis);
23 — n. cutaneus surae medialis (n. tibialis);
24 — n. suralis;
25 — rr. calcanei mediates — (n. tibialis) et laterales (n. suralis);
26 — n. plantaris lateralis;
27 — n. plantaris medians.
Иннервация мышц спинномозговыми нервами
Мышцы шеи
Мышцы спины
Мышцы груди
Мышцы живота
Мышцы верхней конечности
Мышцы нижней конечности
И.М. Данилов, В.Н. Набойченко
Источник
Ультразвуковая диагностика бедренной и седалищной нейропатии в неврологической практике
УЗИ аппарат HM70A
Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.
Введение
Одними из наиболее распространенных видов патологии нервной системы являются повреждения периферических нервов и туннельные нейропатии. Частота возникновения повреждений мягких тканей с вовлечением в процесс периферических нервов, по данным разных авторов, составляет 25-65% среди всех случаев повреждений, а частота развития туннельных невропатий — 30-40% от всех заболеваний периферической нервной системы [1, 2]. Выбор наиболее рациональных методов диагностики повреждений и заболеваний периферических нервов конечностей в настоящее время представляет сложную проблему. Существующие способы инструментальной диагностики либо не дают изображения нервного ствола (электромиография), либо являются трудоемкими, требующими сложного дорогостоящего оборудования (магнитно-резонансная томография — MPT). По мнению ряда зарубежных авторов [3, 4], ультразвуковое сканирование может достаточно успешно применяться при диагностике повреждений и заболеваний периферических нервов.
Электрофизиологические методы, такие как электромиография и нейромиография, традиционно признаются «золотым стандартом» для выявления патологии периферической нервной системы. Однако необходимо отметить, что информация, полученная в ходе перечисленных выше обследований, не дает представления о состоянии окружающих тканей, не указывает на характер и причину повреждения нервного ствола и не всегда точно отражает локализацию изменений. В то же время именно эти сведения помогают определить тактику консервативного или оперативного лечения. Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферической нервной системы впервые было использовано для диагностики заболеваний нервных стволов в конце 90-х годов прошлого столетия [5], и благодаря неоспоримым преимуществам по сравнению с другими способами диагностики, получило быстрое развитие.
Однако, несмотря на имеющиеся в нашей стране публикации по данной проблеме, следует признать, что возможности ультразвуковой диагностики в оценке периферических нервов при хронических болях в нижних конечностях остаются малоизученными [6].
Целью работы явилась оценка возможностей УЗИ седалищного и бедренного нервов при синдроме хронических болей в нижних конечностях.
Материал и методы
В основу настоящего исследования положен анализ результатов УЗИ 27 пациентов (18 женщин, 9 мужчин) в возрасте от 30 до 65 лет (средний возраст 47,2 ± 2,4 лет), страдавших хроническими болями нижних конечностей.
Всем больным было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование, включавшее тщательный, скрупулезный анализ жалоб и анамнеза заболевания, осмотр неврологом, ревматологом, урологом и/или гинекологом, УЗИ бедренных и седалищных нервов.
Пациенты жаловались на боли, носящие все черты нейропатических болей, которые часто сопровождались наличием сопутствующих феноменов, таких как парестезия, дизестезия, аллодиния, гиперпатия, гиперестезия и гипестезия. Пациенты характеризовали боли как жгущие, простреливающие, колющие, как «удар током», обжигающие, леденящие, пронзающие с нарастающей интенсивностью в ягодичной, паховой и подколенной областях, ограничивающие объем движения ноги. Наряду с изменением чувствительности часто выявлялись вегетативные нарушения в соответствующей области — изменение окраски кожных покровов (гиперемия или цианоз), нарушение трофики ткани, потоотделение, отечность. Вследствие этого у пациентов нарушался сон, имелись депрессивные и тревожные нарушения. Средняя продолжительность болевого синдрома и ограничения движений составляла от 1 до 3 месяцев.
В плане диагностического поиска для выявления возможных причин болей в тазовой области 17 пациентам проведена рентгенография тазобедренных суставов (у 16 (94%) пациентов отмечены явления коксартроза), 9 пациентам — МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (у 7 (78%) пациентов выявлены дегенеративно-дистрофические процессы). В 15 случаях выполнено УЗИ органов малого таза, при этом патология выявлена в 14, в том числе в 3 — миома матки, в 4 — признаки наружного эндометриоза, который мог быть причиной болей в ягодице и бедре, иррадиирущих в стопу, выраженность которых зависела от фазы менструального цикла [7]. У 4 мужчин выявлены признаки хронического простатита в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы различной степени.
УЗИ проводилось на современных ультразвуковых аппаратах линейными датчиками с частотой 5-13 МГц. В процессе исследования оценивали толщину, структуру, эхогенность нерва. Для определения эхогенности нерва проводили его сопоставление со здоровой контрлатеральной стороной и с прилежащими мышцами.
Известно, что бедренный нерв начинается тремя ветвями из II-IV поясничных спинальных нервов, которые формируют единый ствол, спускающийся вниз между большой поясничной и подвздошной мышцами, а затем по латеральному краю первой (рис. 1). Существует несколько участков, в которых анатомо-топографические особенности бедренного нерва предрасполагают к повышенному риску его компрессии или травматизации — в области подвздошно-поясничной мышцы, под паховой связкой, в области канала Гюнтера и при выходе из него.
В зависимости от уровня поражения клинические проявления бедренной нейропатии существенно варьируют.
УЗИ бедренного нерва проводили в положении пациента лежа на спине. Бедренный нерв визуализировали в паховой области латеральнее сосудистого пучка от уровня паховой связки до верхней трети бедра (рис. 2, 3). Исследование проводили в поперечной и продольной плоскостях сканирования (рис. 2, 4).
Рис. 2. В-режим. Исследование правого бедренного нерва в поперечной плоскости сканирования на уровне паховой области: БН — бедренный нерв, БА — бедренная артерия.
Рис. 3. Режим ЦДК. Исследование правого бедренного нерва в поперечной плоскости сканирования на уровне паховой области: БН — бедренный нерв, БА — бедренная артерия.
Рис. 4. В-режим. Исследование правого бедренного нерва в продольной плоскости сканирования на уровне паховой области и верхней трети бедра: стрелки — бедренный нерв.
Седалищный нерв — самый большой из периферических нервов в организме человека, который выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие под грушевидной мышцей (рис. 5). В области ягодичной складки седалищный нерв располагается близко к широкой фасции бедра, смещается латерально и далее лежит под длинной головкой двуглавой мышцы бедра, располагаясь между ней и большой приводящей мышцей. В зависимости от уровня (высоты) поражения [8] возможны следующие варианты нейропатии седалищного нерва: очень высокого уровня, синдром грушевидной мышцы (на уровне подгрушевидного отверстия), на уровне бедра (выше места деления на большеберцовый и общий малоберцовый нервы). Топический дифференциальный диагноз синдрома седалищного нерва часто приходится проводить с дискогенной компрессионной радикулопатией LV-SII.
УЗИ седалищного нерва проводили в положении пациента лежа на животе. Седалищный нерв визуализировали дистальнее седалищного бугра в промежутке под сухожилиями полуперепончатой и полусухожильной мышц и длинной головкой бицепса на протяжении от ягодичной области до места деления на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Исследование проводили в поперечной и продольной плоскости сканирования (рис. 6, 7).
Рис. 6. В-режим. Исследование левого седалищного нерва в поперечной плоскости сканирования в верхней трети задней поверхности бедра: СН — седалищный нерв.
Рис. 7. В-режим. Исследование левого седалищного нерва в продольной плоскости сканирования в верхней трети задней поверхности бедра: стрелки — седалищный нерв.
Результаты
По данным УЗИ, признаки нейропатии были выявлены у 24 (88,9%) пациентов. Распределение выявленных нейропатий по локализации и полу пациентов на основании результатов УЗИ представлено в таблице 1.
Таблица 1. Распределение пациентов по характеру выявленных нейропатий.
| Локализация нейропатии | Женщины | Мужчины | Всего | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
| Бедренный нерв | Правый | 5 | 31,25 | 2 | 25,00 | 7 | 29,20 |
| Левый | 4 | 25,00 | 2 | 25,00 | 6 | 25,00 | |
| Седалищный нерв | Правый | 2 | 12,50 | 3 | 37,50 | 5 | 20,80 |
| Левый | 5 | 31,25 | 1 | 12,50 | 6 | 25,00 | |
| Итого | 16 | 100,00 | 8 | 100,00 | 24 | 100,00 | |
У женщин преобладало поражение бедренного нерва справа (31,2%), а седалищного — слева (31,2%); у мужчин чаще наблюдалось поражение седалищного нерва справа, что согласуется с литературными данными [2].
В норме толщина бедренного нерва на уровне тазобедренного сустава у мужчин и у женщин составляет 0,31 ± 0,08 см, толщина седалищного нерва в верхней и в средней трети задней поверхности бедра 0,4 ± 0,05 см.
Как видно из приведенных данных в таблице 2, при нейропатии отмечалось равномерное увеличение толщины нервов: бедренного — в среднем до 0,56 ± 0,09 см у женщин и 0,62 ± 0,20 см у мужчин; седалищного — в среднем до 0,62 ± 0,06 см у женщин и 0,66 ± 0,04 см у мужчин. Локального утолщения (подозрительного на невриномы, шванномы) или истончения (подозрительного на травму) нервных стволов в нашем исследовании не было выявлено. В 50% случаев эхогенность нервных стволов снижалась, в 37,5% не была изменена, в 12,5% была повышена. При сопоставлении значений толщины бедренного и седалищного нервов, полученных при обследовании здоровых мужчин и женщин, а также при исследовании правой и левой нижних конечностей билатеральные и половые различия параметров оказались несущественными.
Таблица 2. Ультразвуковые характеристики нейропатий в серой шкале.
| Показатель | Бедренный нерв | Седалищный нерв | ||
|---|---|---|---|---|
| женщины | мужчины | женщины | мужчины | |
| Средняя толщина нерва, см | 0,56 ± 0,09 (0,47-0,65) | 0,62 ± 0,20 (0,50-0,70) | 0,62 ± 0,06 (0,56-0,68) | 0,66 ± 0,04 (0,62-0,70) |
| Эхогенность, случаи | ||||
| снижена обычная повышена | 5 3 1 | 2 2 | 3 3 1 | 2 1 1 |
Всем пациентам была проведена патогенетическая терапия (миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), витамины группы В, антиконвульсанты, антидепрессанты, рефлексотерапия — акупунктура, лазеропунктура), в результате которой у 22 наступило улучшение. При контрольном УЗИ у пациентов с клиническим улучшением отмечено уменьшение толщины нервов: бедренного — в среднем до 0,39 ± 0,04 см у женщин и 0,40 ± 0,04 см у мужчин; седалищного — в среднем до 0,43 ± 0,02 см у женщин и 0,45 ± 0,03 см у мужчин.
Обсуждение
Бедренная и седалищная нейропатии относятся к достаточно частым мононейропатиям нижних конечностей [9-11]. Симптомы бедренной нейропатии и других нейропатий нередко ошибочно расцениваются как проявления вертеброгенной патологии. По данным некоторых исследований, приблизительно у 9% пациентов, направленных в клинику с диагнозом «радикулопатия», причиной болей, сенсорных и двигательных нарушений в нижних конечностях в действительности были травматические и компрессионно-ишемические нейропатии, существенную часть из которых (более 10%) составляли различные варианты бедренной нейропатии.
Диагностика поражений бедренного нерва в первую очередь основана на тщательном неврологическом исследовании и анализе распределения чувствительных и/или двигательных нарушений, выявляющих их соответствие области иннервации бедренного нерва или его отдельных ветвей. Одновременно определяют топику поражения бедренного нерва, что наряду с анамнестическими данными позволяет предположить этиологию заболевания. На практике бедренную нейропатию чаще всего приходится дифференцировать с вертеброгенными радикулопатиями L2-L4. Рентгенография суставов нижних конечностей не имеет большого значения для диагностики состояния бедренного и седалищного нервов из-за невозможности их изображения. МРТ позволяет четко оценить состояние соответствующего отдела позвоночника, заподозрить наличие нейропатии, но не дает изображения нервов на протяжении.
Неправильная диагностика приводит к частично или полностью неадекватной терапии, что, естественно, неблагоприятно сказывается на течении заболевания и способствует его хронизации. Между тем, подавляющее большинство случаев бедренной нейропатии при условии своевременного начала и адекватности лечебных мероприятий является потенциально курабельным. Устранение причины поражения бедренного нерва и ранняя патогенетическая терапия позволяют избежать инвалидизирующих исходов, включая трудноизлечимые комплексные болевые синдромы тазового пояса и парезы передней группы мышцы бедра со стойкими нарушениями функции ходьбы.
Патологическое напряжение грушевидной мыщцы при компрессии корешка L1 или S1, а также вследствие травмы, неудачной инъекции, длительного лежания на спине и боку (при продолжительных операциях), синдрома заднего мышечного ложа бедра может быть проявлением нейропатии седалищного нерва [8]. Седалищный нерв может подвергаться сдавлению опухолью или гематомой в области таза, аневризмой подвздошной артерии.
Поэтому так важно сотрудничес