Что такое декомпрессия срединного нерва

перевод оригинальной статьи Carpal Tunnel Release with Limited Visualization. C. Panciera, P. Panciera

Введение и история

В настоящее время мы используем хирургическую методику невролиза срединного нерва, которая была разработана для максимального уменьшения анатомических повреждений, которые могут быть нанесены кисти во время операции по поводу синдрома запястного канала. Этот метод является одновременно надежным и эффективным и дает более чем удовлетворительные результаты. Кожный разрез является модификацией разреза, предложенного кульманом-Тубианалисфранком [1] (рис. 28.1) в 1978 году, которая проходила зигзагообразно, длиной примерно 11 см (7 см проксимально к дистальной поперечной складке запястья и 4 см дистально). Мы использовали этот тип разреза в течение нескольких лет; и постепенно укоротили его как дистально, так и проксимально.

рис. 28.1 — а. Кожный разрез, предложенный Kuhlmann-Tubiana-Lisfranc (KTL). b. Прогрессивное упрощение разреза, предложенное KTL. c. Фактический разрез.

Наша “экспериментальная хирургическая эволюция” постоянно поддерживалась положительным опытом и результатами как с клинической, так и с точки зрения удовлетворенности пациентов [2]. Фактический разрез составляет около 2 см в длину и расположен на запястье, не распространяясь на кожу ладонной поверхности (разрез удлиняется только в случаях синовэктомии). За последние 15 лет мы изучили более 20 000 случаев.

Описание Техники

Предоперационная подготовка

Эта операция обычно выполняется в условиях дневного стационара и только одним хирургом. Хирург также проводит местную анестезию, за исключением редких случаев, таких как дети или пациенты с психиатрическими заболеваниями. Гемостаз достигается путем установки пневматического жгута на плече пациента, он раздувается до тех пор, пока давление не станет примерно на 50 мм.рт.ст. выше систолического артериального давления пациента. Инструменты, необходимые для выполнения этой хирургической операции: скальпель, прямые ножницы с тупыми точками, хирургический пинцет, ретрактор Фарабефа, аутостатический ретрактор, хирургические иглы и кожный шовный материал. Пациент входит в предоперационную зону, и переодевается в одноразовую одежду. После того, как пациент тщательно вымыл руки и лег на операционный стол, хирург отмечает линию кожного разреза на запястье хирургическим маркером.

Анестезия

Операция проводится под местной анестезией. В область запястья и ладонь вводят 10мл Мепивакаина 1% в зоне, соответствующей предварительно размеченной линии кожного разреза и дистально, на уровне поперечной ладонной связки (рис. 28.2 а, б). Разрез делают длиной 2 см, начиная с угла, образованного пересечением срединной линии предплечья и дистальной поперечной складки запястья, далее проксимально в локтевую сторону (рис. 28.3).

                       рис. 28.2 а, b                       

рис. 28.3

Хирургическая техника

Кожа рассечена (рис. 28.4) и с помощью аутостатического ретрактора ее края разводятся так, чтобы была видна поверхностная фасция. Далее располагается длинная ладонная мышца (около 20% случаев этой мышцы нет); она обнаруживается непосредственно под кожей и поверхностной фасцией (рис. 28.5).

рис. 28.4                                                                                    рис. 28.5

Хирург находится на очень важном анатомическом ориентире, так как на локтевой границе этого сухожилия есть зона фасции, которая должна быть рассечена для доступа к карпальному каналу. Край лучевой границы находится там, где расположена ладонная кожная ветвь срединного нерва, поэтому эту область необходимо защищать. На локтевой границе сухожилия длинной ладонной мышцы поверхностная фасция приподнимается с помощью хирургического пинцета (рис. 28.6).

рис. 28.6

Ткани приподнимаются с помощью ножниц, тщательно отделяя эту оболочку от ее основной ткани в продольном направлении. Изменение цвета тканей от жемчужно-белого до прозрачно-желтого позволяет хирургу узнать, что он вышел за пределы фасции и входят в карпальный канал. Это отверстие проксимально и дистально удлиняется на несколько миллиметров вдоль фасции, всегда отделяя ее сверху и снизу с помощью тупоконечных ножниц (рис. 28.7).

рис. 28.7

Необходимо выполнить несколько последовательных хирургических манипуляций, прежде чем приступить к операции непосредственного рассечения карпальной связки:

1. Хирург должен проверить через фасциальное отверстие наличие и расположение срединного нерва, который является самой поверхностной структурой и имеет желтоватый цвет.

2. Острием ножниц хирург должен создать пространство на дистальной поперечной складке запястья между поверхностной и глубокой фасцией так, чтобы можно было ввести ретрактор Фарабефа.

3. Запястье пациента располагается в легком разгибании (гиперэкстензии) и удерживается в этом положении, свернутым стерильным валиком под тыльной стороной запястья.

4. С помощью ретрактора Фарабефа кожа и подкожные структуры приподнимаются и отделены от нижележащей фасции (рис. 28.8). В этот момент, последние несколько миллиметров фасции рассекаются, как и поперечная ладонная связка запястья (рис. 28.9). Это самая фундаментальная часть операции. Рассечение поперечной запястной связки должно быть выполнено самым деликатным образом в градуированных шагах.

рис. 28.8                                                                                       рис. 28.9

5. Связка рассекается по линии, которая лежит параллельной срединному нерву. Прежде чем начать рассечение, важно точно определить расположение краев нерва, которые должны соответствовать прямой линии вдоль радиальной границы четвертого луча кисти, примерно на 1 см медиальнее средней линии запястья и кисти.

Как уже отмечалось, карпальный канал, видимый из сагиттального разреза, имеет форму песочных часов, причем его самая узкая зона соответствует центральной части поперечной ладонной связки. Очевидно, что, когда у пациента присутствуют симптомы, сухожилия и срединный нерв, которые содержатся в самом узкой части канала сдавливаются. Сужение может быть настолько выраженным, что это не позволяет поместить какой-либо инструмент под связку для защиты нерва от повреждения во время эндоскопичеких операций. В этих самых тяжелых случаях, которые на самом деле происходят довольно часто (как мы убедились на собственном опыте) мы считаем слишком рискованным рассекать связку методами, которые требуют введения любого типа инструмента (например: расширители, канюли или троакар. Это может вызвать травму срединного нерва.

Мы используем методику, которая позволяет рассечь связку во всех случаях, без риска повредить срединный нерв. Для того чтобы это сделать мы используем некоторые отточенные хирургические приемы.

1. Как в начале, так и во время каждого последующего этапа рассечения связки (см. № 2) перед “рассечением» мы деликатно отделяем связку от окружающих ее структур с помощью тупоконечных ножниц. Далее ножницы вводятся в сформированное отверстие не более чем на 2мм. Это можно сделать в любом случае, даже если связка очень плотная и напряженная.

2. Используя те же ножницы, мы пересекаем связку, постепенно, медленно продвигаясб=ь вперед на 2 мм.

3. Для лучшей визуализации срединного нерва в канале используем расширитель Фарабефа, постоянно перемещая его дистальнее по мере рассечения вязки (рис. 28.10). Использование аутостатического ретрактора является обязательным, особенно в тех случаях, когда у пациента выражен слой жировой ткани. Связку рассекают до тех пор, пока канал полностью не раскроется (рис. 28.11) и ножницы можно ввести в него без какого-либо препятствия (сопротивления) (рис. 28.12). Рассечение никогда не должно продолжаться за ее дистальный край, потому что сразу после этой линии лежит поверхностная ладонная артериальная дуга.

рис. 28.11                                                                                    рис. 28.12

4. На самом деле рассечение связки должно проходить только под визуальным контролем для его проксимальной и средней части; а ее дистальная часть – «слепо»  тактильно посредством ножниц.

рис. 28.12

Внимание: очень важно помнить, что даже в опытных руках, если вы не проверяете

себя каждый раз, когда продвигаетесь дистально, то можно в конечном итоге пойти в неправильном направлении при разрезании связки. Если хирург не внимателен в вопросах проверки направления рассечения, он могет “быть уверен”, что находится в запястном канале, но вместо этого он находятся в канале Гийона, который находится всего лишь в 2мм. Если хирург не осознает этого сразу, он рискует повредить локтевой нерв. Поэтому, прежде чем приступить при декомпрессии срединного нерва, врач должен убедиться, что он находится в правильном анатомическом пространстве.

Следует заподозрить, что хирург находятся не в карпальном канале, если видит синеватую структуру (локтевая артерия), а не желтоватую (срединный нерв) в нижней части фасциальное отверстие. Однако, если хирург сомневается, мы советуем продлить ладонный доступ на 1 см, превращая его из прямого разреза в L-образный (рис. 28.13). Мы советуем это продление доступа при использовании нашей техники, по крайней мере для начинающих хирургов, чтобы быть уверенным в безопасности манипуляций.

рис. 28.13

Показания – Противопоказания

При постановке диагноза синдрома карпального канала мы основываемся на клинических и объективных и субъективных научных данных: положительное заключение электромиографии не является обязательным для постановки диагноза. Показания для операции определяются в зависимости от тяжести заболевания.

Мы опираемся на симптомы («раздражение» нерва, парестезия или паралич, и / или дефицит функции кисти), продолжительность этих симптомов, давность заболевания, возраст пациента и их физиологические (беременность) или патологические состояния (сахарный диабет, ревматоидный артрит и др.). На начальных этапах этой патологии («раздражение» нерва) мы используем консервативную терапию такую как: покой, применение местных анестетиков / инъекции кортикостероидов, противовоспалительные препараты и / или физиотерапия. Если симптомы не регрессируют в течение 1 -2 месяцев, мы предлагаем хирургическое вмешательство, особенно если пациент жалуется, на выраженные ночные боли и парестезии (по нашему мнению, эти симптомы указывают на необходимость хирургического вмешательства).

В самых тяжелых случаях мы сразу предлагаем операцию (в случаях, когда имеется ограничение в функции кисти или у пациента нарушена или полностью утрачена чувствительность пальцев), независимо от возраст пациента (мы оперировали пациентов в возрасте от 14 до 96 лет и 6-летнего ребенка, который страдает синдромом Вейля-Маршесани). Мы считаем, что противопоказаний для использования нашей методики нет. Эта методика может быть использована даже в тех случаях, когда у пациента есть довольно серьезные патологии. Очевидно, что в особых случаях мы соблюдаем крайнюю осторожность при введении анестезии под наблюдением анестезиолога.

Осложнения

Мы исследовали различные группы пациентов, которые сформированы нашими 20,000 оперированными больными. Таким образом, мы провели повторную оценку 1 802 пациентов, из которых 1 577 были женщинами и 225 мужчинами со средним возрастом 52 года; они обследовались в среднем через 65 месяцев после операции (24 -126 месяцев). Мы разделили случаи с общими и местными осложнения как с ранним, так и с поздним началом симптомов. Непосредственные местные осложнения, в том числе травмы сосудов и нервов во время операции, которые сразу же были устранены. В случаях повреждения нерва, пациент тут же сообщал об ощущении удара током, мы продлевали разрез и устраняли возможные повреждения.

Сосудистые травмы: у нас было три случая, когда была частично повреждена локтевая артерии (0,016%), и 48 случаев повреждения поверхностной ладонной дуги (2,7%), которые проявлялись кровотечением после снятия пневмо жгута. В этих случаях мы выполняли сосудистый шов и гермеично зашивали кожу. Сказав пациенту, о возможном появлении гематомы, которая исчезнет в течение нескольких недель. Гематомы всегда рассасываются в течение 2-3 недель, не вызывая остаточных осложнений. Этим пациентам было рекомендовано мобилизовать кисть в течение 2 недель после поерации.

Травмы нерва: срединный нерв был частично поврежден в одном из наших случаев хирургом практикантом. Нерв был немедленно восстановлен вдоль границы локтевой кости. У нас было два случая (0,11%), когда мы пропустили повреждение тенарной моторной ветви срединного нерва, в результате которого пациент пожаловался на ограничении приведения большого пальца. Чаще, (27 (1,5 %) случаев из 1800 пациентов) происходила травма общепальцевого нерва, второй третий пальцы (22 случая) и большой палец (5 случаев). Эти повреждения были немедленно устранены у 23 пациентов (85,2% случаев). Все эти случаи имели положительный конечный результат.

Результаты

В 1710 случаях (95%) эта хирургическая техника быстро и полностью устранила боль и парестезию кисти пациента. В 1620 случаях (90%) были устранены функциональный дефицит кисти, увеличилась сила хвата. Чувствительность кисти и пальцев была полностью восстановлена в 973 случаях (54%); но в 793 случаях (44%) сообщалось о легкой степени гипестезии и в 36 случаях гиперестезии (2%). Вероятно, это связано с тяжестью и длительностью заболевания до операции. Почти в половине прооперированных случаев объем мышц тенара увеличился, но полностью так и не восстановился. Оппозиция большого пальца оставалась неизменной во всех прооперированных случаях. Только в 23 случаях (1%) операция оказалась безуспешной в разрешении остаточной боли и парестезии в кисти. В 1715 случаях (95%) пациенты сообщили что они получили полностью удовлетворительные результаты от операции.

Выводы

Мы считаем, что эта хирургическая техника является:

Простой: операцию можно выполнить под местной анестезией, за 5-10 мин, одним только хирургом.

Экономичной: никакие спциальные дорогие инструменты не нужны;

Пациент вернется к работе через 2-3 недели.

Малотравматичный и безопасный: осложнения очень редки.

Эффективный: он дает очень хорошие результаты в большом проценте случаев.

Понятие туннельного синдрома не универсально для области запястья, это состояние может проявляться и в других анатомических областях, где нервы пролегают достаточно поверхностно и близко к костным структурам одновременно. Рассматриваемый синдром проявляется в виде снижения или отсутствия чувствительности в большом, указательном, среднем и половине безымянного пальца, а также нарушении двигательной функции в них.

Туннельный синдром запястья нередкая патология и встречается у 1-3 % населения, причем преимущественно у людей, род деятельности, которых связан с мелкой, монотонной моторикой кисти. Половина от всех страдающих данным синдромом это люди, вид занятости, которых связан с использованием компьютера. Также данное заболевание можно считать профпатологией у музыкантов, портных, офисных служащих и пр. Синдром встречается у активного трудоспособного населения в уже зрелом возрасте (40-60 лет), а в 105 случаев и в более молодом возрасте. Ученые пришли к выводу, что у активных пользователей ПК риск развития синдрома на 15 % выше, особенно у женщин. 

Причины туннельного синдрома запястья

Срединный нерв в области кисти проходит через туннель образованный поперечной связкой и запястными костями кисти. Спровоцировать сдавление нерва в канале могут:

• Травматические повреждения кисти. Ушибы, вывихи, растяжения, переломы могут спровоцировать отек связок и мышц или даже смещение костей запястья. Всё это может сдавить нерв в канале и вызвать нарушение его функции. При правильном лечении все эти  процессы обратимы, но если вовремя и правильно не оказать помощь, то контрактуры мышц и связок, а так же деформация костей могут быть уже необратимыми.   

• Артрозы, артриты и прочие патологические суставные процессы различной этиологии и  генеза. Вызываемые при данных патологиях отеки и воспалительные реакции, вплоть до некроза тканей так же могут вызвать компрессию нерва.  При перманентном протекании воспаления и прогрессировании дегенеративно-дистрофических процессов, суставные поверхности запястья теряют свои свойства и изнашиваются, в результате чего происходит деформация и сдавление нерва в канале уже костными структурами.

• Воспаление сухожилий или тендовагинит. Воспаление может быть септическим, (вызванное микроорганизмами) и асептическим, (вызванное нагрузкой, переохлаждением и пр.).  Спровоцировать септическое воспаление могут такие заболевания, как гнойные раны кисти, в том числе панариции, неправильная техника взятия крови из пальца и др. Неинфекционное воспаление может быть вызвано хроническим травмирующим напряжением, например частой монотонной моторикой кисти, статической нагрузкой на нее, температурной травмой.

• Заболевания, которые приводят к задержке воды в организме, могут вызвать отеки конечностей и, как следствие привести к увеличению объемов мягких тканей и сдавлению срединного нерва. Нарушение водно-электролитного состава может вызвать: беременность, прием гормональных противозачаточных препаратов, климакс, заболевания почек и пр.

• Редко, но встречаются опухоли нервной ткани и срединного нерва в частности. В большинстве своем это доброкачественные новообразования (шванномы, нейрофибромы, перинейромы), но встречаются и злокачественные, проистекающие из оболочек нерва. Своим ростом опухоль сдавливает нерв, что приводит к его повреждению.

• Сахарный диабет. Под воздействием фермента протеинкиназой С в нервных тканях начинают разрушаться аккумулированные в процессе болезни  сорбитол и фруктоза. Из-за этого, а также из-за нарушения трофики нейронов и их отростков возникает асептическое воспаление нервов и окружающих их тканей. Нарастает отек, который в свою очередь приводит к компрессии нервов, в том числе и срединного.

• Акромегалия. В результате продолжительного и интенсивного роста человека, страдающего акромегалией, происходят процессы непропорционального разрастания костной и мягких тканей. Срединный нерв может ущемиться в суженом запястном канале из-за увеличенного объема костей и сужения его просвета.

• Врожденные аномалии развития. Поперечная связка запястья может быть утолщена от рождения, так же встречается скудная продукция сухожильной смазки. Одним из факторов предрасположенности к туннельному синдрому запястья может послужить анатомическая особенность строения, так называемое «квадратное запястье».

Симптомы туннельного синдрома

• Чувство онемения пальцев. Рассматриваемый синдром, как правило, развивается постепенно и в основном поражение проявляется односторонне. В основном патологический процесс возникает в той конечности, которая является ведущей, у правшей- правая рука, а у левшей-левая.  Развитие синдрома запястного канала происходит постепенно. Однако может наблюдаться и двухсторонний процесс, при заболеваниях эндокринной системы, беременности и пр.

• Парестезии. Проявляются в виде ощущений покалывания и потери чувствительности в пальцах. Появляются в утренние часы, после пробуждения и в течение нескольких часов проходят. Но со временем эти проявления становятся стабильнее и интенсивнее и уже могут стать постоянными. Это может привести к нарушению нормальной функции конечности: силы, ловкости и т.д., пациенту приходится производить смену рук при выполнении действий, давать отдых поражённой конечности. Особые неудобства доставляют манипуляции требующие статического напряжения конечности.

• Боль. При манифестации заболевания может появиться чувство жжения и покалывания в руке, что довольно-таки быстро устраняется опусканием конечности вниз и встряхиванием. Кровоток в руке возобновляется, и болезненные ощущения проходят. Как правило, это происходит во время сна из-за статичного положения руки, либо при монотонной работе выполняемой конечностью. Боли не характерны для каких-то определенных суставов и носят распространенный характер. С прогрессированием болезни боль может охватывать не только пальцы, но и всю кисть и руку вплоть до локтевого сустава, что зачастую затрудняет постановку диагноза. Пациент не может выполнять свои обязанности, потому что боли могут возникать в дневное время.  

• Утрата ловкости и силы. С течением времени, если заболевание не лечить, конечность начинает терять силу и ловкость в движениях. Пациенту трудно удерживать предметы в руках, особенно мелкие, они как бы самопроизвольно выпадают.  Пропадает возможность выполнять мелкую моторику (захватывать мелкие вещи, противопоставлять большой палец и т.д.).

• Снижение чувствительности. Пациент со временем может начать замечать, что он плохо различает температуру предметов, перестает чувствовать прикосновения или даже уколы. Появляется болезненное жжение в руке, онемение.

• Атрофия мышц. При запущенных формах синдрома может развиться атрофия мышечно-связочного аппарата руки, мышцы и связки не только теряют силу, но и уменьшаются в размерах. Со временем кисть деформируется и обретает форму напоминающую лапу обезьяны.

• Изменение цвета кожи. В связи с тем, что при нарушении иннервации кисти происходит и нарушение питания клеток кожи, происходит изменение цвета кожных покровов, они становятся более светлыми и неравномерно окрашенными.

Диагностика туннельного синдрома

Для точной постановки диагноза необходима консультация врача-невролога. При этом врач проводит ряд специфических тестов, а так же могут быть использованы лабораторные и инструментальные методы исследования.

Тесты при синдроме запястного канала:

• Тест Тинеля. В наиболее узком месте запястного канала, со стороны ладони при постукивании возникают неприятные ощущения покалывания.
• Тест Фалена. При максимально согнутой кисти в области запястья в течение минуты или менее появляется боль и парестезия.
• Манжеточный тест. На предплечье располагают манжету от аппарата для измерения артериального давления и максимально накачивают. В течение одной минуты при положительной пробе и наличии синдрома появляется чувство онемения и покалывания.
• Тест поднятых рук. Верхние конечности поднимают вертикально вверх и держат в таком положении в течение минуты. При положительном результате неприятные ощущения появляются уже через 30-40 секунд.

Все вышеперечисленные пробы можно производить дома, и при наличии хотя бы одного положительного теста обязательно обратитесь к врачу.

Из инструментальных методов исследования применяют такие как:

• электронейромиография;
• рентгенологические исследования;
• МРТ;
• УЗИ.

Для выявления причин возникновения заболевания пациенту назначают исследование крови и мочи:

• биохимия крови;
• анализ крови и мочи на сахар;
• анализ на тиреотропные гормоны;
• клинический анализ мочи и крови;
• анализ крови на ревматоидный фактор, С-реактивный белок, антистрептолизин-О;
• анализ крови на циркулирующие иммунные комплексы;
• анализ крови на антистрептокиназу.

Лечение туннельного синдрома

Самым главным в лечение синдрома запястного канала является соблюдение мер профилактики развития заболевания. Даже при самом лучшем и качественном лечении без предупреждающих мер не обойтись, потому что эффект может быть просто не достигнут.

1. Профилактические меры при синдроме запястного канала. При возникновении первых признаков заболевания необходимо жестко зафиксировать кисть, чтобы не было возможности движений в суставе и как следствие травмирования нерва. Фиксатор может наложить доктор или для  временного использования приобрести эластичный бинт в аптеке. В течение двух-трех недель необходимо избегать той деятельности, которая усугубляет симптомы заболевания. Так же для уменьшения отека рекомендуют прикладывать холод в области запястья на 2-3 минуты 2-3 раза в день. В последующем периоде назначают  лечение в зависимости от тяжести течения патологического процесса и его выраженности.  Если это необходимо, то лечение основывается на терапии основного заболевания  (травматического повреждения, гипотиреоза,  заболеваний мочевыделительной системы, сахарного диабета и пр.), вызывающего сдавление нерва в канале.

2. Местное лечение. Включает в себя применение компрессов, введение в полость канала лекарственных средств. Эти процедуры позволяют быстро ослабить болезненные проявления и снять местное воспаление. 

3. Медикаментозная терапия. Лекарственная терапия в каждом случае подбирается индивидуально в зависимости от основного или сопутствующего заболевания.  При этом часто назначают витамины группы В, нестероидные противовоспалительные средства, сосудорасширяющие средства,  диуретики, противосудорожные средства, миорелаксанты, глюкокортикостероиды, антидепрессанты и пр.
4. Физиотерапия. Может быть использована, как при лекарственной терапии, так в послеоперационном периоде во время реабилитации. При этом применяют: иглоукалывание; приемы мануальной терапии; ультрафонофорез;ударно-волновая терапия. Перед применением физиотерапевтических процедур необходимо проконсультироваться у специалиста на наличие противопоказаний.

Хирургическое лечение туннельного синдрома

Если на протяжении 6 месяцев и более консервативная терапия не дает должного эффекта, то имеет смысл задуматься о хирургическом разрешении заболевания. Основная задача оперативного вмешательства состоит в том, чтобы давление на срединный нерв было устранено посредством расширения карпального канала.

Большинство операций проводят под местным обезболиванием. Применяют следующие способы:

• Открытым доступом: через разрез (5мм) в области карального канала рассекают запястную связку.

• Эндоскопическая операция. Есть две разновидности эндоскопического вмешательства, через два разреза и через один. В первом случае в один разрез вводят эндоскоп, а во второй инструмент ля рассечения связки. Во втором случае оба инструмента вводятся черед одно отверстие.  

По окончании оперативного вмешательства на руку накладывают гипсовую повязку,  для иммобилизации конечности. После снятия гипса проводится курс лечебной физкультуры и физиолечения. Как правило, полное восстановление функции кисти происходит в течение полугода. После выздоровления больному можно вернуться к работе, при условии соблюдения охранительного режима, чтобы не спровоцировать рецидив заболевания.В современном мире, где компьютерные технологии внедрены уже повсеместно, рассматриваемая нами патология становится всё более часто встречаемой. Своевременная и квалифицированная помощь, и профилактика  при возникновении туннельного синдрома запястного канала позволяет полностью и с достаточной стойкостью добиться ремиссии.