Доступ к седалищному нерву на бедре
Содержание статьи
Доступы к основным сосудисто-нервным образованиям бедра
Доступ к бедренному сосудисто-нервному пучку (в верхней трети бедра (в бедренном треугольнике), в средней трети бедра или в нижней трети бедра) осуществляется по проекционной линии Кена, соединяющей середину паховой связки с приводящим бугорком медиального мыщелка бедра. Пациент при этом лежит на спине, нижняя конечность слегка согнута в коленном и тазобедренном суставе и ротирована кнаружи.
Рис. 97. Доступ к бедренному сосудисто-нервному пучку: 1.– в верхней трети бедра; 2.– в средней трети бедра; 3.– в нижней трети бедра.
В верхней трети бедра по проекционной линии рассекаются: кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, поверхностный листок собственной (широкой) фасции бедра – по желобоватому зонду. Портняжная мышца крючком Фарабефа смещается кнаружи, длинная приводящая мышца – кнутри. В верхней части бедренного треугольника (под паховой связкой) самое латеральное положение в бедренном сосудисто-нервном пучке занимает бедренный нерв, самое медиальное – бедренная вена, бедренная артерия находится между ними. В нижней части бедренного треугольника бедренную артерию сопровождает скрытый нерв (ветвь бедренного нерва), занимающий по отношению к артерии переднее (поверхностное) положение, бедренная вена смещается кзади от артерии. С целью сохранения коллатерального кровоснабжения перевязывать бедренную артерию следует ниже отхождения от нее глубокой артерии бедра. При обнажении бедренного сосудисто-нервного пучка в нижней трети бедра (в приводящем канале) по той же проекционной линии рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, широкую фасцию бедра (после чего портняжную мышцу смещают кнутри), по зонду, введенному через переднее (среднее) отверстие приводящего канала, рассекается межмышечная пластинка (lamina vastoadductoria). Медиальная широкая мышца бедра смещается кнаружи и кпереди, большая приводящая мышца – кнутри и кзади. Скрытый нерв в нижней трети бедра занимает по отношению к бедренной артерии поверхностное положение и покидает приводящий канал (обычно, вместе с нисходящей коленной артерией) через его переднее (среднее) отверстие. Бедренная вена в этой трети бедра занимает в бедренном пучке самое глубокое положение.
49. Обосновать доступ к седалищному нерву в верхней трети бедра.
50. Обосновать доступ к седалищному нерву в средней трети бедра.
51. Обосновать доступ к седалищному нерву в нижней трети бедра.
Доступ к седалищному нерву (в верхней, средней или нижней трети бедра) осуществляется по проекционной линии, соединяющей середину нижней ягодичной складки (середину расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедра) с серединой подколенной ямки. Пациент при этом лежит на животе. По проекционной линии рассекают: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, широкую фасцию бедра. В верхней трети бедра головку двуглавой мышцы бедра смещают кнутри, в нижней трети бедра двуглавая мышца бедра смещается кнаружи. Полусухожильная и полуперепончатая мышцы при доступе к седалищному нерву в нижней трети бедра смещаются кнутри, то есть в ту же сторону, с которой они ограничивают подколенную ямку.
Рис. 98. Доступ к седалищному нерву: 1.– в верхней трети бедра; 2.– в средней трети бедра; 3.– в нижней трети бедра.
52. Обосновать доступ к подколенной артерии через Жоберову ямку.
Сверху Жоберова ямка ограничена краем портняжной мышцы, спереди – большой приводящей мышцей, сзади – полусухожильной и полуперепончатой мышцами. Ниже латерального мыщелка бедра можно пропальпировать головку малоберцовой кости. Жоберова ямка снизу ограничена медиальным мыщелком бедра, сверху – краем портняжной мышцы, спереди – сухожилием большой приводящей мышцы, сзади – сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышцы. При доступе через Жоберову ямку пациент лежит на спине, нижняя конечность отведена и ротирована кнаружи. При этом рассекается кожа с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственная фасция. Портняжная мышца смещается в медиальном направлении, большая приводящая мышца – кпереди, полусухожильная и полуперепончатая мышца – кзади. В операционной ране оказывается только подколенная артерия. В этом состоит достоинство доступа через Жоберову ямку – отсутствует или сведен к минимуму риск повреждения поверхностных образований подколенной ямки и других компонентов основного сосудисто-нервного пучка (подколенной вены и большеберцового нерва). Недостатком доступа через Жоберову ямку (по сравнению с доступом через подколенную ямку) является то, что этот доступ является менее широким, что осложняет выполнение оперативного приема. Подколенная артерия отдает верхние, средние и нижние коленные артерии (латеральные и медиальные). Эти ветви подколенной артерии образуют сеть анастомозов. Поэтому с целью сохранности коллатерального кровотока перевязывать подколенную артерию можно не выше отхождения от нее верхних коленных артерий и не ниже отходжения нижних коленных артерий.
53. Обосновать доступ к подколенному сосудисто-нервному пучку через
подколенную ямку.
Доступ к подколенной артерии через подколенную ямку осуществляется параллельно длинной оси подколенного ромба, на поперечник пальца кнутри от нее (пациент лежит на животе, нижняя конечность слегка согнута в коленном суставе). При этом рассекают те же слои, что и при доступе к подколенному сосудисто-нервному пучку. Достоинством доступа через подколенную ямку является то, что он достаточно широкий, недостатком – то, что при этом существует риск повреждения образований подколенной ямки, занимающих поверхностное положение по отношению к подколенной артерии
54. Обосновать доступ к общему малоберцовому нерву.
Доступ к общему малоберцовому нерву осуществляется от верхне-наружного края подколенного ромба (края двуглавой мышцы бедра), с огибанием головки малоберцовой кости сзади и снизу. Пациент должен при этом лежать на противоположном боку, нижняя конечность слегка согнута в коленном суставе. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Общий малоберцовый нерв проецируется по линии, соединяющей вершину подколенного ромба с головкой малоберцовой кости. Ниже головки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв проходит в верхнем мышечно-малоберцовом канале, в формировании которого принимает участие длинная малоберцовая мышца. В этом канале он делится на поверхностный и глубокий малоберцовый нерв.
55. Обосновать доступы к переднему большеберцевому сосудисто-нервному
пучку в верхней трети голени.
Доступ к переднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени) осуществляется по проекционной линии, проводимой путем соединения двух точек: верхняя проекционная точка находится на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости, нижняя проекционная точка – на середине расстояния между лодыжками, спереди от них. Пациент лежит на спине. По проекционной линии послойно рассекают следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, собственную фасцию (по желобоватому зонду). Переднюю большеберцовую мышцу смещают кнутри, длинный разгибатель пальцев стопы – кнаружи. В нижней части голени кнаружи смещают и длинный разгибатель большого пальца стопы. Передний большеберцовый сосудисто-нервный пучок находится на межкостной перегородке. В его состав входят: передняя большеберцовая артерия с двумя одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв. В верхней трети голени глубокий малоберцовый нерв располагается кнаружи от передней большеберцовой артерии, в средней трети голени они пересекаются (нерв обычно пересекает артерию кпереди от нее), в нижней трети голени нерв лежит кнутри от артерии.
56. Обосновать доступы к переднему большеберцевому сосудисто-нервному
пучку в средней трети голени.
57. Обосновать доступы к переднему большеберцевому сосудисто-нервному
пучку в нижней трети голени.
58. Обосновать доступы к заднему большеберцевому сосудисто-нервному пучку
в верхней трети голени и в области голеностопного сустава.
59. Обосновать доступы к заднему большеберцевому сосудисто-нервному пучку
в средней трети голени и в области голеностопного сустава.
Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку (в верхней, средней и нижней трети голени) осуществляется по проекционной линии, проводимой путем соединения двух точек: верхняя точка находится на поперечник пальца (1 см) кнутри (и кзади) от медиального края большеберцовой кости, нижняя точка – на середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. Пациент лежит на спине, нижняя конечность согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи. По проекционной линии послойно рассекают следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – поверхностный листок собственной фасции, после чего смещают кзади и кнаружи икроножную мышцу. После этого рассекают камбаловидную мышцу (в верхней или средней трети голени) и глубокий листок собственной фасции, попадая в голеноподколенный канал. Камбаловидную мышцу и глубокий листок собственной фасции следует рассекать, направляя лезвие скальпеля на большеберцовую кость, чтобы не повредить компоненты сосудисто-нервного пучка. После попадания в голеноподколенный канал длинный сгибатель большого пальца стопы смещается кнаружи, длинный сгибатель пальцев стопы – кнутри. В нижней трети голени мышцы не рассекают, нижнюю часть трехглавой мышцы голени с ее сухожилием (пяточным, ахилловым) смещают кзади, заднюю большеберцовую мышцу – кпереди. В задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок входят: задняя большеберцовая артерия с двумя одноименными венами и большеберцовый нерв. На всем протяжении голени большеберцовый нерв занимает латеральное положение по отношению к артерии.
60. Обосновать доступы к заднему большеберцевому сосудисто-нервному пучку
в нижней трети голени и в области голеностопного сустава.
Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку в области голеностопного сустава (в медиальном лодыжковом канале) осуществляется по продолжению проекционной линии к этому пучку, проводимой на голени, с огибанием медиальной лодыжки сзади и снизу. Пациент лежит на спине, нижняя конечность согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи. По проекционной линии послойно рассекают следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – удерживатель сгибателей. Задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок лежит кзади от сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы, кпереди от сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы. Большеберцовый нерв в медиальном лодыжковом канале располагается кзади от задней большеберцовой артерии
61. Обосновать доступ к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы.
Доступ к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы выполняется по проекционной линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками с 1-ым межпальцевым промежутком. Пациент лежит на спине. По проекционной линии рассекают: кожу с подкожной клетчаткой и элементами поверхностной фасции, по желобоватому зонду – тыльный апоневроз стопы. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы смещают кнутри, сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы – кнаружи. В тыльный сосудисто-нервный пучок стопы входит тыльная артерия стопы и глубокий малоберцовый нерв, который обычно занимает медиальное положение по отношению к артерии.
А Б
Рис. 109. Доступ к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку в области голеностопного сустава (А) и к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы (Б)
62. Находить пульсационные точки на нижней конечности (на бедренной
артерии).
Источник
Повреждения нервов бедра
Ранения седалищного нерва
Особенности анатомии. Седалищный нерв выходит из полости таза в ягодичную область через нижний отдел большого седалищного (подгрушевидного) отверстия и проецируется здесь на середине расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости.
Разделение седалищного нерва на общий малоберцовый и болыпеберцовый нервы чаще происходит в нижней половине бедра, а иногда и ниже — в верхнем углу подколенной ямки. При высоком делении нерва обе его порции могут появиться в ягодичной области в виде самостоятельных стволов.
В верхней трети бедра седалищный нерв лежит под широкой фасцией в промежутке между большим краем большой ягодичной и наружным краем двуглавой мышцы. Его положение соответствует вертикали, проходящей между внутренней и средней третями линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом. На протяжении всего бедра седалищный нерв лежит на задней поверхности большой приводящей мышцы. Вдоль нерва идут сопровождающие его артерия и вены, а также другие сосуды, участвующие в кровоснабжении нерва.
Диагностика повреждений. Клиническая картина повреждений седалищного нерва складывается из симптомов поражения большеберцового и малоберцового нервов. При полном перерыве седалищного „нерва зона анестезии расположена на наружной стороне голени и распространяется на всю стопу (рис. 31.2.1).
Рис. 31.2.1. Зоны нарушения кожной чувствительности при полном анатомическом перерыве седалищного нерва на уровне бедра.
А — анестезия; Г — гипестезия.
Рис. 31.2.2. Схема ягодично-бедренного доступа (пунктир) к проксимальному отделу седалищного нерва (объяснение в тексте).
Хирургические доступы к седалищному нерву. Верхняя треть бедра и ягодичная область. Наиболее рационален доступ по Радзиевскому. Полулунный разрез начинают от подвздошного гребня кзади от передней верхней ости и далее ведут кпереди от большого вертела на заднюю поверхность бедра (рис. 31.2.2).
После рассечения кожи, клетчатки и поверхностной фасции вскрывают (на уровне середины раны) апоневротическое растяжение большой ягодичной мышцы, продолжая затем его рассечение в проксимальном и дистальном направлениях.
Данный этап проходит с минимальной кровопотерей и позволяет хирургу, отводя медиально край большой ягодичной мышцы, обнажить глубокий слой тканей с выходящими на его поверхность сосудами и нервами (рис. 31.2.2, б).
Средняя и нижняя трети бедра. Разрез проходит по проекционной линии нерва с переходом на подколенную область, где он S-образно искривляется (рис. 31.2.3). В связи с тем, что в средней трети сегмента седалищный нерв покрывает двуглавая мышца бедра, в верхней половине доступа для того, чтобы обнажить нерв, мышцу нужно отвести медиально, а в нижней половине бедра — латерально (рис. 31.2.4).
Рис. 31.2.3. Линия доступа к седалищному нерву на протяжение бедра.
Рис. 31.2.4. Расположение седалищного нерва (СН) по отношению к двуглавой мышце бедра (ДМ) на различных уровнях сегмента.
ПсМ — полусухожильная мышца (объяснение в теисте).
Особенности повреждений седалищного нерва и тактика хирурга. Для седалищного нерва характерны следующие особенности повреждений:
1) даже при ранениях нерва в верхней трети бедра функция мышц-сгибателей голени обычно сохраняется, так как ветви к мышцам задней группы отходят на более высоком уровне;
2) седалищный нерв является одним из самых крупных нервов бедра и обеспечивает двигательную иннервацию мышц голени и стопы, а также чувствительность кожи на периферии конечности; из-за значительной толщины этого нервного ствола его повреждения часто бывают неполными, когда нарушается функция преимущественно большеберцовой или малоберцовой порции; тактика хирурга в любом случае состоит в выполнении пластики поврежденной порции нерва либо наложении шва на нее (при первичных резаных ранах);
3) чаще всего выполняют пластику седалищного нерва; это определяется тем обстоятельством, что шов на седалищный нерв можно наложить лишь при первичных резаных ранах, которые встречаются крайне редко; повреждения нерва в основном происходят при тяжелой механической травме нижней конечности или огнестрельных ранениях; при первичной хирургической обработке таких повреждений наложение первичного шва на нерв нецелесообразно из-за сложностей оценки состояния его концов; при отсроченной операции устранить диастаз между концами нерва практически невозможно вследствие весьма незначительного уменьшения величины диастаза при выделении концов нерва из тканей; исключение составляют лишь ранения нерва в области подколенной ямки, когда при сгибании в коленном суставе возможно существенное сближение поврежденных концов нервного ствола;
4) в связи с продолжительными сроками реиннервации денервированных отделов конечности при травмах седалищного нерва восстановительные операции на нем необходимо выполнять в максимально ранние сроки;
5) при значительных дефектах ствола седалищного нерва для восстановления его обеих поврежденных порций может не хватить аутопластического материала, что ставит хирурга перед необходимостью нелегкого выбора; в такой ситуации предпочтение может быть отдано пластике большеберцовой порции нерва, обеспечивающей иннервацию сгибателей стопы и чувствительность подошвенной поверхности кожи; отвисание стопы может быть в последующем устранено путем операции на сухожилиях;
6) при пластике седалищного нерва желательно не допустить образования крупных конгломератов невральных трансплантатов; в противном случае вследствие недостаточного питания расположенных более центрально отрезков нерва может наступить их некроз; предпочтительно расположение невральных трансплантатов в 1—2 слоя с их размещением в хорошо кровоснабжаемых тканях; последнее может быть достигнуто за счет перемещения мышечных лоскутов либо (при небольших дефектах) путем транспозиции восстановленного с избыточной длиной нерва в интактную зону.
Ранения бедренного нерва
Особенности анатомии. Бедренный нерв является самой крупной ветвью поясничного сплетения, которая распадается на свои конечные ветви на уровне паховой складки или на 1—2 см ниже нее. Мышечные ветви непостоянны по расположению и количеству и обеспечивают питание четырехглавой и портняжной мышц, а также суставной мышцы колена (рис. 31.2.5).
Рис. 31.2.5. Расположение и деление бедренного (БН) и запирательного (ЗН) нервов на бедре (объяснение в тексте).
Самой длинной ветвью бедренного нерва является подкожный (скрытый) нерв (п. saphenus), который проходит вместе с бедренным сосудистым пучком в приводящем (гунтеровом) канале и через переднюю стенку последнего выходит на поверхность бедра, снабжая кожу в зоне внутренней поверхности коленного сустава и медиальной поверхности голени.
На уровне паховой связки бедренный нерв и его ветви расположены в ложе m. iliopsoas кнаружи от бедренной артерии и отделены от нее глубоким листком широкой фасции бедра. Далее ветви нерва лежат снаружи от сосудисто-нервного пучка, вступая в мышцы по их внутренней поверхности.
Особенности повреждений и тактика хирурга. Повреждения основного ствола нерва происходят лишь при ранениях на уровне паховой связки либо выше нее. Как правило, они сочетаются с ранениями бедренного сосудистого пучка, в связи с чем основное внимание хирурга уделяется проблеме восстановления поврежденных сосудов.
Позднее, в зависимости от характера травмы, в некоторых случаях может быть сделана попытка сшивания (пластики) бедренного нерва или его ветвей. При невосстановимых повреждениях бедренного нерва хирург стоит перед необходимостью выполнения реконструктивных операций, направленных на восстановление активного разгибания конечности в коленном суставе.
Невосстановимые параличи четырехглавой мышцы бедра в основном встречаются при последствиях полиомиелита. Для активной стабилизации коленного сустава осуществляют пересадку ряда мышц на надколенник, причем их выбор зависит от того, в какой степени сохранилась функция других мышц сегмента. Наиболее часто мышцы бедра пересаживают в следующих комбинациях:
— двуглавая мышца бедра + тонкая мышца;
— двуглавая мышца бедра + портняжная мышца;
— напрягатель широкой фасции бедра + + полусухожильная мышца.
Важным условием успеха лечения является предварительное устранение сгибательной контрактуры в коленном суставе.
Техника операции. В ходе операции делают три доступа:
1) наружный (для выделения двуглавой мышцы бедра или напрягателя широкой фасции);
2) задневнутренний (для выделения мышц, прикрепляющихся к внутреннему мыщелку бедренной кости);
3) передневнутрешшй для обнажения надколенника и прикрепляющихся к нему сухожилий.
Выбранные для перемещения мышцы выделяют в проксимальном направлении на максимальную длину с сохранением основных источников их кровоснабжения и иннервации так, чтобы после транспозиции длинная ось мышцы была направлена по прямой линии к новому месту прикрепления.
Сухожилия перемещенных мышц фиксируют к сухожилию надколенника либо к надколеннику. В последнем случае для обеспечения более прочной фиксации целесообразно удлинить сухожилия с помощью сухожильных трансплантатов, участка широкой фасции бедра либо прочной лавсановой ленты. Это позволяет выполнить максимально прочную чрескостную фиксацию сухожилий перемещенных мышц к надколеннику (рис. 31.2.6).
Рис. 31.2.6. Схема фиксации сухожилий сгибателей голени к надколеннику (объяснение в тексте).
Важным условием проведения операции является создание нормального для перемещенной мышцы натяжения, что обеспечивает в будущем ее максимальную силу.
После операции конечность фиксируют в положении разгибания на 4—5 нед. Однако уже с 5—6-го дня начинают ритмичные изометрические сокращения мышц бедра. После снятия гипсовой повязки пациент начинает ходить с помощью палки, постепенно увеличивая нагрузку на конечность.
Ранения запирательного нерва
Особенности анатомии и повреждений. Ветви запирательного нерва появляются на бедре на выходе из запирательного канала и располагаются под гребешковой мышцей (см. рис. 31.2.5). Кнутри и кзади от нерва расположен запирательный сосудистый пучок. Здесь нерв делится на переднюю и заднюю ветви, которые огибают короткую отводящую мышцу соответственно спереди и сзади.
Запирательный нерв снабжает приводящие мышцы, а также тонкую, запирательную и гребешковую.
Ранение двигательных ветвей запирательного нерва может привести к нарушению функции приводящих мышц бедра, хотя на практике такие случаи крайне редки.
В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Опубликовал Константин Моканов
Источник