Кожная ветвь седалищного нерва

173. Седалищный нерв, его ветви, области иннервации.

Седалищный нерв, п. ischiadicus (Liv — Lv), (Si-Sin), является самым крупным нервом тела человека. В его формировании принимают участие передние ветви крестцовых и двух нижних поясничных нервов, которые как бы продолжаются в седалищный нерв. В ягодичную область из полости таза седа­лищный нерв выходит через подгрушевидное отверстие. Далее он направляется вниз вначале под большую ягодичную мышцу, за­тем между большой приводящей мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней части бедра седалищный нерв делится на две ветви: лежащую медиально более крупную ветвь — большеберцовый нерв, п. tibialis, и более тонкую лате­ральную ветвь — общий малоберцовый нерв, п. peroneus[fibu-Idris] communis(рис. 192). Нередко деление седалищного нерва на две конечные ветви происходит в верхней трети бедра или даже непосредственно у крестцового сплетения, а иногда в под­коленной ямке.

В области таза и на бедре от седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной и близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и полу­перепончатой мышцам, длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы.

Большеберцовый нерв, п. tibialis, является продолжением ствола седалищного нерва на голени и по размерам превосходит его латеральную ветвь. В подколенной ямке большеберцовый нерв располагается посередине, непосредственно под фасцией, позади подколенной вены. У нижнего угла подколенной ямки он идет на подколенной мышце между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы, вместе с задней большеберцовой артерией и веной проходит под сухожильной дугой камбало-видной мышцы и направляется в голенно-подколенный канал. В этом канале большеберцовый нерв спускается вниз и, выйдя из него, располагается позади медиальной лодыжки под удержи-вателем сгибателей. Здесь большеберцовый нерв делится на свои конечные ветви: медиальный и латеральный подошвенные нервы (рис. 193).

Медиальный подошвенный нерв, п. plantdrisme­dialis, больше, чем латеральный. Он идет вдоль медиального края сухожилия короткого сгибателя пальцев в медиальной по­дошвенной борозде в сопровождении медиальной подошвенной артерии. На уровне основания плюсневых костей отдает первый собственный подошвенный пальцевый нерв, п. digitalisplantdrisproprius, к коже медиального края стопы и большого пальца, а также три общих пальцевых нерва, п. digitalisplantdriscom­munes, которые лежат под подошвенным апоневрозом и в сопро­вождении подошвенных плюсневых артерий идут в сторону первых трех межпальцевых промежутков. Каждый из этих трех нервов на уровне основания пальцев делится на два собственных подошвенных пальцевых нерва, пп. digitdlesplantdresproprii, которые иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон I-IV пальцев. Медиальный подошвенный нерв иннервирует так­же следующие мышцы подошвы: короткий сгибатель и отводя щую мышцы большого пальца, короткий сгибатель пальцев, пер­вую и вторую червеобразные мышцы.

Латеральный подошвенный нерв, п. plantarislate­rdlis, расположен между квадратной мышцей подошвы и ко­ротким сгибателем пальцев и проходит в латеральной подо­швенной борозде вместе с латеральной подошвенной артерией. У проксимального конца IV межплюсневого промежутка этот нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхност­ная ветвь, г. superficialis, отдает собственный подошвенный пальцевой нерв, п. digitalisplantarisproprius, который иннер-вирует кожу подошвенной стороны латеральной поверхности V пальца. В медиальном направлении от этой ветви отходит общий подошвенный пальцевой нерв, п. digitalisplantariscommunis, который, разделившись на два собственных подошвен­ных пальцевых нерва, пп. digitdlesplantaresprdprii, иннерви­рует кожу обращенных друг к другу сторон IV и V пальцев стопы. Глубокая ветвь, г. profundus, сопровождает артериальную дугу и иннервирует межкостные мышцы, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы, мышцу, приводящую большой палец, и латеральную головку короткого сгибателя большого пальца. Медиальный и латеральный подошвенные нервы иннервируют также суставы стопы. Кроме этого, от латерального подошвенного нерва идут мышечные ветви к квадратной мышце подошвы, короткому сгиба­телю мизинца и к мышце, отводящей мизинец.

Боковыми ветвями большеберцового нерва являются мышеч­ные ветви, начинающиеся от этого нерва в области подколенной ямки и на голени. В подколенной ямке от большеберцового нерва отходят мышечные ветви, rr. musculares, к трехглавой мышце голени, .подошвенной и подколенной мышцам, чувстви­тельная ветвь к коленному суставу, а также медиальный кожный нерв икры. На голени мышечными ветвями большеберцового нерва иннервируются задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев стопы.

Медиальный кожный нерв икры, п. cutdneussuraemedidlis, отходит от большеберцового нерва в подколенной ямке. Вначале он располагается под фасцией на задней поверхности голени, а затем — в расщеплении этой фасции между головками икроножной мышцы, рядом с малой подкожной веной. В нижней части голени нерв прободает фасцию и выходит под кожу и ин­нервирует ее на медиальной части задней поверхности голени. На этом уровне к медиальному кожному нерву икры подходит и соединяется с ним латеральный кожный нерв икры, который является кожной ветвью общего малоберцового нерва. В резуль­тате этого соединения образуется икроножный нерв, п. su-rdlis, идущий сначала позади латеральной лодыжки, а затем по латеральному краю стопы.

Читайте также:  Как узнать что болит седалищный нерв

Икроножный нерв иннервирует кожу латерального отдела пяточной области, латеральный край тыла стопы и кожу боковой стороны мизинца. Ветви икроножного нерва, идущие к пяточной

области, получили название латеральных пяточных ветвей, rr. calcdneilaterdles, а конечная ветвь икроножного нерва, на­правляющаяся к латеральному краю стопы, — это латеральный тыльный кожный нерв, п. cutdneusdorsdlislaterdlis.

Общий малоберцовый нерв, п. peroneus[fibularis] communis, отделившись от седалищного нерва в нижней части бедра (или в верхнем отделе подколенной ямки), идет вниз латерально вдоль внутреннего (медиального) края двуглавой мышцы бедра, а затем в борозде между сухожилием этой мышцы и латеральной головкой икроножной мышцы. Спускаясь ниже, общий малобер­цовый нерв огибает головку малоберцовой кости и, войдя в тол­щу длинной малоберцовой мышцы, делится на две ветви — по­верхностный и глубокий малоберцовые нервы. От общего мало­берцового нерва в подколенной ямке отходит латеральный кож­ный нерв икры, п. cutdneussuraelaterdlis, иннервирующий кожу латеральной стороны голени. В нижней трети голени этот нерв соединяется с медиальным кожным нервом икры и образует икроножный нерв. Общий малоберцовый нерв иннервирует так­же капсулу коленного сустава.

Поверхностный малоберцовый нерв, п. peroneus[fibularis] superficialis, идет вниз и вступает в верхний мышеч-но-малоберцовый канал (между началом длинной малоберцовой мышцы и одноименной костью). Затем на границе средней и нижней третей голени этот нерв выходит из канала, прободает фасцию голени, направляется на тыл стопы, где делится на свои конечные ветви. Одна из них — медиальный тыльный кожный нерв, п. cutdneusdorsdlismedidlis, идет к медиальному краю стопы, где иннервирует кожу этой области, кожу медиальной стороны большого пальца И кожу обращенных друг к другу по­верхностей II и III пальцев. Другая ветвь — промежуточный тыльный кожный нерв, п. cutdneusdorsdlisintermedius, спуска­ется по переднелатеральной поверхности стопы и делится на тыльные пальцевые нервы стопы, пп. digitdlesdorsdlespedis, которые иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон III, IV и V пальцев.

В верхнем мышечном малоберцовом канале от поверхност­ного малоберцового нерва отходят мышечные ветви, rr. muscula­res, к длинной и короткой малоберцовым мышцам.

Глубокий малоберцовый нерв, п. peroneus[fibula­ris] profundus, от места деления общего малоберцового нерва идет вперед, прободает переднюю межмышечную перегородку голени, длинный разгибатель пальцев и прилежит к передней большеберцовой артерии на передней поверхности межкостной перепонки голени. Сопровождая переднюю большеберцовую ар­терию, глубокий малоберцовый нерв выходит на тыл стопы (под нижним удерживателем сухожилий разгибателей).

На уровне дистального конца первого межплюсневого про­межутка глубокий малоберцовый нерв делится на два тыльных пальцевых нерва, пп. digitdlesdorsales, латеральный нерв боль­шого пальца стопы, п. hallucislateralis, и медиальный нерв IIпальца, п. digitisecundimedlalis. Эти нервы иннервируют только кожу обращенных друг к другу сторон I и II пальцев стопы.

От глубокого малоберцового нерва отходят также мышечные ветви, rr. musculares, к следующим мышцам голени: передней большеберцовой, длинному разгибателю пальцев, длинному раз­гибателю большого пальца, а также к короткому разгибателю пальцев и короткому разгибателю большого пальца на тыле стопы. Глубокий малоберцовый нерв иннервирует также капсулу голеностопного сустава.

Источник

Симптомы поражения седалищного нерва

Седалищный нерв (n. ischiadicus) является длинной ветвью крестцового сплетения, содержит нервные волокна нейронов, расположенных в сегментах спинного мозга LIV — SIII. Формируется седалищный нерв в полости малого таза около большого седалищного отверстия и покидает ее через подгрушевидное отверстие. В этом отверстии нерв располагается более латерально; выше и кнутри от него идут нижняя ягодичная артерия с сопровождающими ее венами и нижний ягодичный нерв. Медиально проходит задний кожный нерв бедра, а также сосудисто-нервный пучок, состоящий из внутренней поповой артерии, вен и полового нерва. Седалищный нерв может выходить через надгрушевидное отверстие или непосредственно через толщу грушевидной мышцы (у 10 % лиц), а при наличии двух стволов — через оба отверстия. Вследствие такого анатомического расположения между грушевидной мышцей и плотной крестцово-остистой связкой седалищный нерв нередко может подвергаться сдавлению на этом уровне.

По выходе через щель под грушевидной мышцей (подгрушевидное отверстие) седалищный нерв располагается наружнее всех нервов и сосудов, проходящих через это отверстие. Нерв здесь находится почти на середине линии, проведенной между седалищным бугром и большим вертелом бедра. Выходя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, седалищный нерв лежит в области ягодичной складки вблизи широкой фасции бедра. Ниже нерв прикрыт длинной головкой двуглавой мышцы и располагается между ней и большой приводящей мышцей. На середине бедра длинная головка двуглавой мышцы бедра располагается поперек седалищного нерва, также он находится между двуглавой мышцей бедра и полуперепончатой мышцей. Деление седалищного нерва на большеберцовый и общий малоберцовый нервы чаще происходит на уровне верхнего угла подколенной ямки. Однако нередко нерв делится более высоко — в верхней трети бедра. Иногда нерв разделяется даже вблизи крестцового сплетения. В этом случае обе порции седалищного нерва проходят отдельными стволами, из них большеберцовый — через нижний отдел большого седалищного отверстия (подгрушевидное отверстие), а общий малоберцовый нерв — через надгрушевидное отверстие, или он прободает грушевидную мышцу. Иногда не от крестцового сплетения, а от седалищного нерва отходят ветви к квадратной мышце бедра, близнецовым и внутренней запирательной мышцам. Эти ветви отходят либо в месте прохождения седалищного нерва через подгрушевидное отверстие, либо выше. В области бедра от малоберцовой части седалищного нерва отходят ветви к короткой головке двуглавой мышцы бедра, от большеберцовой части — к большой приводящей, полусухожильной и полуперепончатой мышцам, а также к длинной головке двуглавой мышцы бедра. Ветви к трем последним мышцам отделяются от основного ствола нерва высоко в ягодичной области. Поэтому даже при довольно высоких повреждениях седалищного нерва не нарушается сгибаине конечности в коленном суставе.

Читайте также:  Проводниковая анестезия седалищного нерва

Полуперепончатая и полусухожильная мышцы сгибают нижнюю конечность в коленном суставе, несколько ротируя ее внутрь.

Тест для определения силы полуперепончатой и полусухожильной мышц: обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе, предлагают согнуть нижнюю конечность под углом 15° — 160° в коленном суставе, ротируя голень внутрь; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует напряженное сухожилие мышц.

Двуглавая мышца бедра сгибает нижнюю конечность в коленном суставе, ротируя голень наружу.

Тесты для определения силы двуглавой мышцы бедра:

  1. обследуемому, находящемуся в положении лежа на спине с согнутой в коленном и тазобедренном суставах нижней конечностью, предлагают согнуть конечность в коленном суставе под более острым углом; обследующий оказывает сопротивление этому движению;
  2. обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе, предлагают согнуть нижнюю конечность в коленном суставе, несколько ротируя ее кнаружи; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и напряженное сухожилие.

Кроме того, седалищный нерв обеспечивает иннервацию всех мышц голени и стопы ветвями, которые отходят от стволов большеберцового и малоберцового нервов. От седалищного нерва и его ветвей отходят ветви к сумкам всех суставов нижних конечностей, включая тазобедренный. От большеберцового и малоберцового нервов отходят ветви, обеспечивающие чувствительность кожи стопы и большей части голени, кроме внутренней ее поверхности. Иногда задний кожный нерв бедра спускается до нижней трети голени, и тогда он перекрывает зону иннервации большеберцового нерва на задней поверхности этой голени.

Общий ствол седалищного нерва может поражаться при ранениях, травме с переломом костей таза, воспалительных процессах в области тазового дна и ягодицы. Однако наиболее часто этот нерв страдает по механизму туннельного синдрома при вовлечении в патологический процесс грушевидной мышцы.

Механизмы возникновения синдрома грушевидной мышцы сложные. Измененная грушевидная мышца может сдавливать не только седалищный нерв, но также другие ветви SII-IV. Следует также учитывать, что между грушевидной мышцей и стволом седалищного нерва располагается сосудистое сплетение, относящееся к системе нижних ягодичных сосудов. При его сдавливании возникают венозный застой и пассивная гиперемия влагалищ ствола седалищного нерва.

Синдром грушевидной мышцы бывает первичным, вызванным патологическими изменениями в самой мышце, и вторичным, обусловленным ее спазмом или внешним сдавленней. Нередко этот синдром возникает после травмы крестцово-подвздошной или ягодичной области с последующим образованием спаек между грушевидной мышцей и седалищным нервом, а также при оссифицирующем миозите. Вторичный синдром грушевидной мышцы может возникать при заболеваниях крестцово-подвздошного сочленения. Эта мышца рефлекторно спазмируется при спондилогенном поражении корешков спинномозговых нервов. Именно рефлекторные влияния на мышечный тонус могут возникать при отдаленном от мышцы очаге раздражения нервных волокон.

Наличие спазма грушевидной мышцы при дискогенных радикулитах подтверждается эффектом при новокаиновых блокадах этой мышцы. После инъекции 0,5 % раствора новокаина (20-30 мл) боли прекращаются или значительно ослабевают на несколько часов. Это связано с временным уменьшением спастичности грушевидной мышцы и ее давления на седалищный нерв. Грушевидная мышца участвует в наружной ротации бедра при разогнутой в тазобедренном суставе нижней конечности, а при ее сгибании — в отведении бедра.

При ходьбе эта мышца напрягается при каждом шаге. Седалищный нерв, подвижность которого ограничена, во время ходьбы получает частые толчки при сокращении грушевидной мышцы. При каждом таком толчке раздражаются нервные волокна, повышается их возбудимость. Такие больные нередко находятся в вынужденном положении с согнутыми в тазобедренном суставе нижними конечностями. При этом возникает компенсаторный поясничный лордоз и нерв натягивается над седалищной вырезкой. Чтобы компенсировать недостаточную стабилизацию поясничного отдела позвоночника, подвздошно-поясничные и грушевидные мышцы переходят в состояние повышенного тонического напряжения. Это также может быть основой для возникновения синдрома грушевидной мышцы. Седалищный нерв в месте выхода из малого таза через относительно узкое подгрушевидное отверстие подвергается довольно сильным механическим воздействиям.

Читайте также:  Упражнения в воде при защемлении седалищного нерва

Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы состоит из симптомов поражения самой грушевидной мышцы и седалищного нерва. К первой группе симптомов можно отнести:

  1. болезненность при пальпации верхневнутренней части большого вертела бедра (места прикрепления мышцы);
  2. палыпаторную болезненность в нижней части крестцово-подвздошного сочленения (проекция места прикрепления грушевидной мышцы к капсуле этого сочленения);
  3. пассивное приведение бедра с ротацией его внутрь, вызывающее боли в ягодичной области, реже — в зоне иннервации седалищного нерва на ноге (симптом Бонне);
  4. болезненность при пальпации ягодиц в точке выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы. Последний симптом в большей степени обусловлен пальпацией измененной грушевидной мышцы, чем седалищного нерва.

Ко второй группе относятся симптомы сдавления седалищного нерва и сосудов. Болезненные ощущения при компрессии седалищного нерва грушевидной мышцей имеют свои особенности. Больные жалуются на чувство тяжести в нижней конечности или тупую, мозжащую боль. В то же время для компрессии спинномозговых корешков характерен колющий, стреляющий характер болей с распространением их в зоне определенного дерматома. Боли усиливаются при кашле, чихании.

Различить поражения пояснично-крестцовых спинномозговых корешков седалищного нерва помогает выявление характера выпадения чувствительности. При седалищной нейропатии происходит снижение чувствительности на коже голени и стопы. При грыже межпозвоночного диска с вовлечением корешков LV — SI-II имеется лампасовидная гипестезия. Истинные дерматомы LV — SI распространяются на всю нижнюю конечность и ягодичную область. При седалищной нейропатии зона сниженной чувствительности не поднимается выше коленного сустава. Расстройства движения также могут быть информативными. Компрессионная радикулопатия нередко вызывает атрофию ягодичной мускулатуры, чего обычно не бывает при поражении седалищного нерва.

При сочетании дискогенного пояснично-крестцового радикулита и синдрома грушевидной мышцы наблюдаются и вегетативные нарушения. В большинстве случаев на стороне поражения выявляется снижение кожной температуры и осцилографического индекса, которые повышаются после инъекции новокаина (0,5 % раствора 20 мл) в область грушевидной мышцы. Однако эти ангиоспастические явления трудно объяснить одной лишь седалищной нейропатией. Констрикторные влияния на сосуды конечностей могут исходить не только из сдавленного и ишемизированного ствола седалищного нерва, но также из подвергающихся подобному же раздражению нервных корешков. При введении новокаина в область нерва его блокада прерывает идущую из более высоких отделов нервной системы вазоконстрикторную импульсацию.

При поражении седалищного нерва на уровне бедра (ниже выхода из малого таза и до уровня деления на мало- и большеберцовый нервы) нарушается сгибание нижней конечности в коленном суставе из-за пареза полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц бедра. Нижняя конечность разогнута в коленном суставе вследствие антагонистического действия четырехглавой мышцы бедра. Приобретает особую характерность походка таких больных — выпрямленная нижняя конечность выносится вперед наподобие ходули. Активные движения в стопе и пальцах отсутствуют. Стопа и пальцы умеренно отвисают. При грубом анатомическом поражении нерва через 2-3 недели присоединяется атрофия парализованных мышц.

Постоянным признаком поражения седалищного нерва являются нарушения чувствительности по задненаружной поверхности голени, тылу стопы, пальцам и подошве. Утрачивается мышечно-суставное чувство в голеностопном суставе и межфаланговых суставах пальцев. Вибрационное чувство отсутствует на наружной лодыжке. Характерна болезненность пальпации по ходу седалищного нерва (в точках Балле) — на ягодице посередине между седалищным бугром и большим вертелом, в подколенной ямке и др. Важное диагностическое значение имеет симптом Ласега — болезненность в первой фазе его обследования. Исчезают ахиллов и подошвенный рефлексы.

При неполном повреждении седалищного нерва боли носят каузалгический характер, имеются резкие вазомоторные и трофические расстройства. Боли обладают жгучим характером и усиливаются при опускании нижней конечности. Легкое тактильное раздражение (прикосновение одеяла к голени и стопе) может вызвать приступ усиления мучительной боли. Стопа становится цианотичной, холодной на ощупь (в начале заболевания возможно повышение температуры кожи на голени и стопе, однако в последующем кожная температура по сравнению с температурой на здоровой стороне резко снижается). Это хорошо выявляется при исследовании нижних конечностей. Часто на подошвенной поверхности наблюдается гиперкератоз, ангидроз (или гипергидроз), гипотрихоз, изменение формы, цвета и роста ногтей. Иногда могут возникать трофические язвы на пятке, наружном крае стопы, тыльной поверхности пальцев. На рентгенограммах выявляется остеопороз и декалькацинация костей стопы. Мышцы стопы атрофируются.

Такие больные испытывают затруднение при попытке встать на носки и пятки, отбить стопой в такт музыке, поднять пятку, опираясь стопой на носок, и т. п.

Значительно чаще в клинической практике наблюдается поражение не самого ствола седалищного нерва, а его дистальных ветвей — малоберцового и большеберцового нервов.

Седалищный нерв делится несколько выше подколенной ямки на большеберцовый и малоберцовый нервы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Источник