Локтевой нерв в средней трети плеча

Содержание статьи

ЛОКТЕВОЙ НЕРВ

ЛОКТЕВОЙ НЕРВ [n. ulnaris (PNA, JNA, BNA)] — смешанный нерв, один из больших нервов верхней конечности, берущий начало из медиального пучка плечевого сплетения. Количество мякотных нервных волокон в Л. н. на уровне средней трети плеча составляет от 1/3 до 1/4 мякотных волокон всех нервов верхней конечности и колеблется у разных людей приблизительно от 13 тыс. до 23 тыс., а на уровне средней трети предплечья от 9 тыс. до 17 тыс. Количество мякотных волокон в Л. н. при всей его большой индивидуальной изменчивости у одного и того же человека обычно сходно в правом и левом нерве. Диаметр волокон колеблется от 1 до 28 мкм. По данным С. С. Михайлова (1963), на уровне средней трети плеча количество мелких мякотных волокон (диам. 1-3 мкм) составляет 3-20%, средних (диам. 3,1 — 5 мкм) — 5-22%, крупных (диам. 5,1 -10 мкм) и очень крупных (диаметр больше 10 мкм) — 12%, на уровне средней трети предплечья — соответственно 4-20%, 9-28%, 53-83%, до 16%.

Анатомия

Рис. 1. Нервы и артерии плечевого пояса и правого плеча (передне-внутренняя поверхность): 1- трехглавая мышца плеча (длинная головка); 2 — лучевой нерв; 3 — трехглавая мышца плеча (медиальная головка); 4 — локтевой нерв; 5 — медиальный кожный нерв предплечья; 6 — плечевая артерия; 7- плечевая мышца; 8 — двуглавая мышца плеча; 9- мышечно-кожный нерв; 10 — срединный нерв; 11 — плечевое сплетение (латеральный, задний и медиальный пучки); 12 — подмышечная артерия.

Рис. 2. Артерии и нервы предплечья и правой кисти (ладонная поверхность): 1, 5, 8 — локтевой нерв; 2 — плечевая артерия; 3 — срединный нерв; 4 — локтевая артерия; 6 — глубокий сгибатель пальцев; 7 — локтевой сгибатель запястья; 9 — длинный сгибатель большого пальца; 10 — лучевая артерия; 11-лучевой нерв (поверхностная ветвь); 12 — лучевой нерв (глубокая ветвь).

Рис. 3. Кожные нервы правой кисти (тыльная поверхность; кожа и подкожная клетчатка удалены): 1 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 2 — локтевая соединительная ветвь; 3 — тыльные пальцевые нервы; 4 — ладонные собственные пальцевые нервы; 5 -тыльная ветвь локтевого нерва; 6 — задний кожный нерв предплечья.

Рис. 4. Нервы правой кисти (ладонная поверхность; кожа, подкожная основа и ладонный апоневроз удалены): 1 — локтевая артерия; 2 — локтевой сгибатель кисти; 1 -локтевой нерв; 4 -срединный нерв; 5 — ладонная ветвь локтевого нерва; 6 — поверхностная ветвь локтевого нерва; 7 -общий ладонный пальцевой нерв; 8 — собственные ладонные пальцевые нервы; 9 — лучевая артерия.

Рис. 5. Нервы правой кисти (ладонная поверхность; мышцы большей частью удалены): 1 — локтевая артерия; 2 — локтевой нерв; 3 — локтевой сгибатель запястья; 4 — тыльная ветвь локтевого нерва; 5 — ладонная ветвь локтевого нерва; 6 — поверхностная ветвь локтевого нерва; 7 — мышечная ветвь; 8 — мышечные ветви к межкостным мышцам; 9 — червеобразные мышцы (отрезаны); 10 — ладонные межкостные мышцы; 11 — мышца, приводящая большой палец (перерезана и оттянута крючком); 12 — короткий сгибатель большого пальца; 13 — глубокая ветвь локтевого нерва; 14 — лучевая артерия.

Л. н. (цветн. рис. 1-5) проходит сначала вместе с плечевой артерией кнутри от нее, затем идет позади медиальной межмышечной перегородки плеча по направлению к борозде локтевого нерва плеча (sulcus n. ulnaris), где располагается непосредственно на кости между медиальным надмыщелком плеча (epicondylus lis) и локтевым отростком локтевой кости (olecranon); отсюда он проходит между начальными пучками локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi ulnaris) на переднюю поверхность глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus), имеется соединение между Л.н. и срединным нервом (n. nus), называемое анастомозом Мартина-Грубера; дистально Л. н. направляется рядом с локтевой артерией (a. ulnaris) по лучевому краю локтевого сгибателя запястья и в середине предплечья, а иногда ближе к кисти, делится на тыльную ветвь (r. dorsalis n. ulnaris) и ладонную ветвь Л. н. (r. palmaris n. ulnaris).

Л. н. иннервирует короткую ладонную мышцу, локтевой сгибатель запястья, локтевую часть глубокого сгибателя пальцев (IV и V пальцев), мышцу, отводящую мизинец (m. abductor digiti minimi), короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi brevis), мышцу, противопоставляющую мизинец (m. opponens digiti minimi), мышцу, приводящую большой палец кисти (m. adductor pollicis), глубокую головку короткого сгибателя большого пальца кисти (m. flexor pollicis brevis), III и IV червеобразные мышцы (mm. lumbricales III et IV), тыльные и ладонные межкостные мышцы (mm. interossei dorsales et mm. interossei palmares). Чувствительные импульсы Л. н. проводит от кожи ладони на уровне V и локтевой половины IV пальцев, от кожи тыльной поверхности кисти, V и IV пальцев и локтевой половины проксимальной фаланги III пальца. Встречаются следующие вариации иннервации: Л. н. иннервирует только IV червеобразную мышцу (m. lumbricalis IV) или IV и III червеобразную мышцу (m. lumbricalis III); поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis) может получать иннервацию от Л. н., а мышца, приводящая большой палец кисти (m. adductor pollicis),- от срединного нерва (n. nus). В редких случаях все мышцы возвышения большого пальца (thenar) получают иннервацию от Л. н. Описаны также случаи, когда межкостные и червеобразные мышцы не поражались при параличе Л. н. и сокращались при раздражении электрическим током срединного нерва.

Патология

Поражается Л. н. при травмах нижней трети плеча, на уровне локтевого сустава, при переломах медиального мыщелка плечевой кости. Невриты Л. н. могут возникнуть при длительном давлении на него, при острых инфекциях, при длительном охлаждении и проф. травмировании (у телефонистки, чертежника и др.).

Рис. 1. Когтеобразная кисть при поражении локтевого нерва.

При поражении Л. н. сгибание кисти и отведение ее в локтевую сторону затруднено, движения мизинца отсутствуют, сгибание IV и V пальцев ограничено, приведение большого пальца кисти затруднено. При параличе межкостных мышц отведение и приведение пальцев не выполняется, отсутствует разгибание дистальных фаланг и отведение мизинца, развивается атрофия межкостных мышц, межкостные промежутки резко западают, выражено действие мышц-антагонистов, в частности длинных разгибателей, поэтому характерна типичная для поражения локтевого нерва «когтеобразная кисть» (рис. 1), или «птичья лапа»: пальцы разогнуты в проксимальных фалангах, III, IV и V пальцы слегка согнуты в средних и дистальных фалангах, сгибание в дистальных фалангах нарастает к V пальцу и вследствие этого пальцы не располагаются в одной плоскости. Чувствительность нарушается на V и половине IV пальца с ладонной стороны и на V, IV и половине III пальца на тыле кисти. Нередко наблюдаются боли, которые проецируются на мизинец, а также трофические расстройства.

При повреждениях нерва в области плеча «когтеобразная кисть» выражена нерезко, отмечается атрофия первого межкостного промежутка, возвышение мизинца и внутренний отдел возвышения большого пальца уплощены; при повреждениях Л. н. в области средней и нижней трети предплечья «когтеобразная кисть» выражена резко.

Для выявления легких функц, нарушений Л. н. рекомендуются следующие дополнительные диагностические приемы:

1. Больному предлагают растягивать кусок бумаги, захватив его обеими руками (согнутым указательным и выпрямленным большим пальцами),- при поражении Л. н. большой палец на больной стороне компенсаторно сгибается за счет сокращения длинного сгибателя большого пальца, иннервируемого срединным нервом (тест Фромана).

2. Больному предлагают сложить пальцы по типу «акушерской» руки (III и IV пальцы согнуты в ногтевых фалангах) — при наличии поражения Л. н. он не может этого сделать.

Повреждения Л. н. могут быть первичными — в результате травмы, опухоли, либо вторичными — при вовлечении нерва в рубец, сдавлении, воспалении окружающих мягких тканей. Наблюдаются сочетанные поражения нерва, сосудов, сухожилий, мышц, костей. В бытовых условиях повреждения Л. н. отмечаются преимущественно в нижней трети предплечья и в области локтевого сустава при переломе костей. Нарушение целости нерва ведет к развитию невромы, образованию рубцов, нарушению функции конечности, болевому синдрому. Боли чаще наблюдаются при частичном расстройстве чувствительности и усугубляются инфекцией, инородными телами, рубцами, сосудистыми нарушениями.

Причиной поражения Л. н. может явиться опухоль, исходящая из нерва или из окружающих тканей, к-рая вовлекает нерв в процесс вторично (сдавление, прорастание). Гистологически различают невриномы, нейрофибромы, фибромы, липомы, липофибромы и опухоли, обладающие инфильтративным ростом, склонные к рецидивированию, но не метастазирующие (десмоиды, эмбриональные фибромы, миксомы, дифференцированные фибросаркомы, миксоидные липосаркомы), и опухоли, рецидивирующие, метастазирующие (синовиальная саркома, ангиосаркома, фибросаркома, рабдомиобластома, лейомиосаркома). Диагностика проводится с помощью рентгенографии, контрастных исследований (фасциография, ангиография), цитол, исследований опухоли (пункционная, инцизионная биопсия).

Рис. 2. Схематическое изображение хирургических доступов (сплошные линии) к локтевому нерву (проекция его на коже указана пунктиром): 1 — в верхней трети и на границе средней и нижней трети плеча, 2 — в области медиального мыщелка, 3 — в области предплечья.

Лечение поражений Л. н. зависит от их характера. Консервативное лечение направлено на стимуляцию регенерации нерва и устранение боли. Применяются дегидратирующие, десенсибилизирующие средства, витамины, особенно группы В, препараты кальция, АТФ, лидаза, никотиновая к-та, компламин, никошпан, анальгетики, бутадион, реопирин, бруфен и др., в некоторых случаях иглотерапия. Назначаются физиотерапия (тепловые процедуры, новокаин — электрофорез, ультрафиолетовая эритемотерапия), ЛФК, массаж. Оперативное лечение показано в случаях ранения нерва при нарушении его функции, болевом синдроме. При ранениях различают первичные (вместе с первичной хирургической обработкой раны) и отсроченные (в первые недели) операции. При сочетанном повреждении нерва и кости производят одномоментные и двухэтапные операции. Последние показаны при невозможности восстановления целости нерва во время первой операции. Хирургический доступ к нерву показан на рис. 2. Операция заключается в ревизии раны с выделением отрезков нерва, невролизе (см.), мобилизации нерва, освежении концов нервов. В случае сочетанных повреждений вначале находят нерв и подготавливают его к нейрорафии, а после сшивания сосудов, сухожилий, мышц, остеосинтеза заканчивают операцию на нерве (см. Нервный шов). При наличии диастаза (расхождения) концов Л. н. осуществляется пластическая пересадка нерва, предупреждающая его натяжение. Гетеро- и аллопластика консервированными нервами не эффективна. Эффект операции на Л. н. обеспечивается ранним атравматическим вмешательством, использованием микронейрохирургической техники, точным сопоставлением концов нервных волокон без их натяжения, сшиванием отдельных волокон, тщательным гемостазом. Радикальным методом лечения опухолей Л. н. и мягких тканей со вторичным вовлечением нерва в процесс является операция- вылущение опухоли нерва в случае ее доброкачественного роста и широкое иссечение опухоли с окружающими ее тканями, регионарных лимф, узлов в случае злокачественного процесса. При злокачественных опухолях используется также лучевая терапия, преимущественно дистанционная гамма-терапия, к-рая нередко предшествует операции с целью подавления активности опухолевых клеток, снятия перифокального воспаления, увеличения подвижности опухоли. Общая и регионарная полихимиотерапия может применяться в зависимости от гистобиологических свойств опухоли и ее чувствительности к лечению.

Библиография: Внутриствольное строение периферических нервов, под ред. А. Н. Максименкова, с. 156, Л., 1963; Г у ж о в В. К. Результаты лечения злокачественных опухолей мягких тканей конечностей и туловища, Вопр, онкол., т. 17, № 9, с. 110, 1971; Карчикян С. И. Травматические поражения периферических нервов, Л., 1962, библиогр.; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг., т. 20, с. 68, М., 1952; Синельников Р. А. Атлас анатомии человека, т. 2, с. 396, М., 1958; X о-р о ш к о В.Н. Травмы периферических нервов конечностей и их физиотерапия, М., 1946; Joschko H. Funktionelle neu-rologische Diagnostik, Bd 1, S. 45 u. a., Jena, 1961; Harrison M. J. a. N u-r i с k S. Results of anterior transposition of the ulnar nerve for ulnar neuritis, Brit, med. J., v. 1, p. 27, 1970; K 1 u d s z u-w e i t G. Verletzungdes tiefen Hohlhan-dastes des N. ulnaris, Zbl. Chir., Bd 102, S. 103, 1977.

Д. Г. Шефер; С. М. Блинков (ан.); B. С. Михайловский (нейрохир.).

Источник

Симптомы поражения локтевого нерва и его ветвей

Локтевой нерв (n. ulnaris). Локтевой нерв образуется из волокон СVIII — Т: спинномозговых нервов, которые проходят надключично в составе первичного нижнего ствола плечевого сплетения и подключично — в составе вторичного его медиального пучка. Реже локтевой нерв дополнительно включает в себя волокна из CVII корешка.

Нерв располагается вначале кнутри от подмышечной и верхней части плечевой артерии. Затем на уровне средней трети плеча локтевой нерв отходит от плечевой артерии. Ниже середины плеча нерв проходит кзади через отверстие в медиальной межмышечной перегородке плеча и, находясь мезкду ней и медиальной головкой трехглавой мышцы плеча, смещается вниз, достигая промежутка между медиальным надмыщелком плеча и локтевым отростком локтевой кости. Участок фасции, перекинутый между этими двумя образованиями, называют надмыщелковой связкой, а в нижний костно-фиброзный канал — надмыщелково-локтевым желобом. Толщина и консистенция участка фасции в этом месте колеблются от тонкого и паутинообразного до плотного и подобного связке образования. В указанном туннеле нерв обычно прилежит к надкостнице медиального надмыщепка в борозде локтевого нерва и сопровождается возвратной локтевой артерией. Здесь находится верхний уровень возможного сдавления нерва в локтевой области. Продолжением надмыщелково-локтевого желоба является щель локтевого сгибателя запястья. Она существует на уровне верхнего места прикрепления этой мышцы. Это второе вероятное место компрессии локтевого нерва называют кубитальным туннелем. Стенки этого канала ограничены снаружи локтевым отростком и локтевым суставом, изнутри — медиальным надмышелком и локтевой коллатеральной связкой, частично прилежащей к внутренней губе блока плечевой кости. Крыша кубитального канала образована фасциальной лентой, которая простирается от локтевого отростка до внутреннего надмыщелка, покрывая локтевой и плечевой пучки локтевого сгибателя запястья и пространство между ними. Эта фиброзная лента, которая имеет форму треугольника, называется апоневрозом локтевого сгибателя запястья, а его особенно утолщенное проксимальное основание — дугообразной связкой. Локтевой нерв выходит из кубитального канала н далее располагается на предплечье между локтевым сгибателем запястья и глубоким сгибателем пальцев. Из предплечья на кисть нерв переходит через костно-фиброзный канал Гюйона. Его длина составляет 1-1,5 см. Это — третий тунель, в котором может сдавливаться локтевой нерв. Крышу и дно канала Гюйона составляют соединительнотканные образования. Верхнее из них называется тыльной запястной связкой, являющейся продолжением поверхностной фасции предплечья. Эта связка подкрепляется сухожильными волокнами локтевого сгибателя запястья и короткой ладонной мышцы. Дно канала Гюйона образовано преимущественно продолжением удерживателя сгибателей связки, которая в лучевой своей части покрывает запястный канал. В дистальной части канала Гюйона дно его включает помимо удерживателя сгибателей также гороховидно-крючковидного и гороховидно-пястную связки.

Читайте также: Нервы зая я живой

Следующим уровнем возможной компрессии глубокой ветви локтевого нерва является короткий тунель, через который эта ветвь и локтевая артерия переходят из канала Гюйона в глубокое пространство ладони. Этот туннель называют гороховидно-крючковидным. Крыша входа в этот канал образована соединительной тканью, рашоложенной между гороховидной костью и крючком крючковидной кости. Эта плотная выпуклая сухожильная дуга является местом начала мышцы — короткого сгибателя мизинца. Дном входа в указанный туннель является гороховидно-крточковидная связка. Проходя между этими двумя образованиями, локтевой нерв затем поворачивает кнаружи вокруг крючка крючковидной кости и проходит под началом короткого сгибателя мизинца и мышцы, противопоставляющей мизинец. На у р овне гороховидно-крючковидного канала и дистальнее его от глубокой ветви отходят волокна ко всем собственным мышцам кисти, снабжаемым локтевым нервом, кроме мышцы, отводящей мизинец. Веточка к ней обычно отходит от общего ствола локтевого нерва.

В верхней трети предплечья от локтевого нерва отходят ветви к следующим мышцам.

Локтевой сгибатель кисти (иннервируется сегментом СIII — ТX) сгибает и приводит кисть.

Тест для определения его силы: обследуемому предлагают согнуть и привести кисть; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу.

Глубокий сгибатель пальцев; его локтевая часть (иннервируется сегментом СVIII — TI) сгибает ногтевую фалангу IV — V пальцев.

Тесты для определения действия локтевой порции этой мышцы:

рука обследуемого укладывается ладонью вниз и плотно прижимается к твердой поверхности (стол, книга), после чего ему предлагают делать царапающие движения ногтем пальца;
обследуемому предлагают сложить пальцы в кулак; при параличе этой мышцы складывание пальцев в кулак происходит без участия IV и V пальцев.

Тест для определения силы этой мышцы: предлагают согнуть дистальную фалангу IV — V пальцев; обследующий фиксирует проксимальные и средние фаланги в разогнутом состоянии и оказывает сопротивление сгибанию дистальных фаланг.

На уровне средней трети предплечья от локтевого нерва отходит чувствительная ладонная ветвь, которая иннервируют кожу области возвышения мизинца и несколько выше. Ниже (по границе с нижней третью предплечья, на 3 -10 см выше запястья) отходит еще одна чувствительная тыльная ветвь кисти. Эта ветвь не страдает при патологии в канале Гюйона. Она проходит между сухожилием локтевого сгибателя кисти и локтевой костью на тыл кисти и разделяется на пять тыльных нервов пальцев, которые оканчиваются в коже тыльной поверхности V, IV и локтевой стороны III пальца. При этом нерв V пальца является наиболее длинным и достигает ногтевой фаланги, остальные доходят только до средних фаланг.

Продолжение основного ствола локтевого нерва называется его ладонной ветвью. Она входит в канал Гюйона и в нем на 4 — 20 мм ниже шиловидного отростка лучевой кости делится на две ветви: поверхностную (преимущественно чувствительную) и глубокую (преимущественно двигательную).

Поверхностная ветвь проходит под поперечной запястной связкой и иннервирует короткую ладонную мышцу. Эта мышца подтягивает кожу к ладонному апоневрозу (иннервируется сегментом СVIII — TI).

Ниже ramus superficialis разделяется на две ветви: собственно пальцевой ладонный нерв (снабжает ладонную поверхность локтевой стороны V пальца) и общий пальцевой ладонный нерв. Последний идет в направлении к IV межпальцевому промежутку и делится еще на два собственных пальцевых нерва, которые продолжаются по ладонной поверхности лучевой и локтевой сторон IV пальца. Кроме того, эти пальцевые нервы посылают ветви и на тыльную сторону ногтевой фаланги V и локтевой половины средней и ногтевой фаланги IV пальцев.

Глубокая ветвь проникает в глубь ладони через промежуток между сгибателем V пальца и мышцей, отводящей мизинец. Эта ветвь дугообразно направляется к лучевой стороне кисти и снабжает следующие мышцы.

Мышца, приводящая большой палец руки (иннервируется сегментом CVIII).

Тесты для определения ее силы:

обследуемому предлагают привести I палец; обследующий оказывает сопротивление этому движению;
обследуемому предлагают прижать предмет (полоску плотной бумаги, ленту) основной фалангой I пальца к пястной кости указательного; обследующий вытягивает этот предмет.

При парезе этой мышцы больной рефлекторно прижимает предмет ногтевой фалангой I пальца, т. е. использует длинный сгибатель I пальца, иннервируемый срединным нервом.

Мышца, отводящая мизинец (иннервируется сегментом СVIII — ТI).

Тест для определения ее силы: обследуемому предлагают отвести V палец; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Короткий сгибатель мизинца (иннервируется сегментом СVIII) сгибает фалангу V пальца.

Тест для определения его силы: обследуемому предлагают согнуть проксимальную фалангу V пальца, а остальные пальцы разогнуть; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Мышца, противопоставляющая мизинец (иннервируется сегментом CVII — СVIII), тянет V палец к средней линии кисти и противопоставляет его.

Тест для определения действия этой мышцы: предлагают привести разогнутый V палец к I пальцу. При парезе мышцы отсутствует движение пятой метакарпальной кости.

Короткий сгибатель большого пальца; его глубокая головка (иннервируется сегментом CVII — TI) снабжается совместно со срединным нервом.

Червеобразные мышцы (иннервируются сегментом СVIII — TI) сгибают основную и разгибают среднюю и ногтевую фаланги II — V пальцев (I и II mm. lumbricales снабжаются срединным нервом).

Межкостные мышцы (тыльные и ладонные) сгибают основные фаланги и одновременно разгибают средние ногтевые фаланги II — V пальцев. Кроме того, тыльные межкостные мышцы отводят II и IV пальцы от III; ладонные — приводят II, IV и V пальцы к III пальцу.

Тест для определения действия червеобразных и межкостных мышц: предлагают сгибать основную фалангу II — V пальцев и одновременно разгибать среднюю и ногтевую.

При параличе этих мышц возникает когтеобразное положение пальцев.

Тесты для определения силы этих мыши:

обследуемому предлагают согнуть основную фалангу II — III пальцев, когда средняя и ногтевая разогнуты; обследующий оказывает сопротивление этому движению;
то же предлагают проделать для IV — V пальцев;
затем предлагают разогнуть среднюю фалангу II — III пальцев, когда основные согнуты; обследующий оказывает сопротивление этому движению; г) то же обследуемый проделывает для IV — V пальцев.

Тест для определения действия тыльных межкостных мышц: обследуемому предлагают развести пальцы при горизонтальном положении кисти.

Тесты для определения их силы: предлагают отвести II палец от III; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу; то же проделывается для IV пальца.

Тест для определения действия ладонных межкостных мышц: обследуемому предлагают привести пальцы при горизонтальном положении кисти.

Тесты для определения силы ладонных межкостных мышц:

обследуемому предлагают зажать плоский предмет (ленту, бумажку) между II и III пальцами; обследующий пытается ее вытащить;
предлагают привести II палец к III; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу.

Симптомы поражения локтевого нерва складывается из двигательных, чувствительных, вазомоторных и трофических расстройств. Вследствие пареза m. flexoris carpi ulnaris и преобладания действия мышц-антагонистов кисть отклоняется в лучевую сторону. Из-за пареза mm. adductoris pollicis и антагонистического действия m. abductoris pollicis longus et brevis I палец отведен кнаружи; удерживание предметов между I и II пальцами затруднено. Также несколько отведен от IV пальца V палец. Преобладание функции разгибателей приводит к гиперэкстензии основных и согнутому положению ногтевых фаланг пальцев — развивается типичная для поражения локтевого нерва «когтеобразная кисть». Когтеобразность более выражена в IV и V пальцах. Нарушены приведение и разведение пальцев, больной не может схватывать и удерживать предметы между пальцами. Развивается атрофия мышц первого тыльного промежутка, гипотенара и межкостных мышц.

Чувствительные расстройства распространяются на локтевую часть кисти с ладонной стороны, область V и локтевой стороны IV пальцев, с тыльной же стороны — на область V, IV и половины III пальцев. Глубокая чувствительность нарушается в суставах V пальца.

Нередко наблюдаются цианоз, похолодание внутреннего края кисти и особенно мизинца, истончение и сухость кожи.

При поражении локтевого нерва на разных уровнях встречаются следующие синдромы.

Кубитальный синдром локтевого нерва развивается при ревматоидном артрите, при остеофитах дистального конца плечевой кости, при переломах надмыщелка плечевой кости и костей, образующих локтевой сустав. При этом увеличивается угол движения локтевого нерва и удлиняется его путь на плече и предплечье, что заметно при сгибании предплечья. Происходит микротравматизация локтевого нерва, и он поражается по компрессионно-ишемическому механизму (туннельный синдром).

Изредка встречается привычное смещение локтевого нерва (вывих), чему способствуют врожденные факторы (заднее положение медиального надмыщелка, узкий и неглубокий надмыщелково-локтевой желоб, слабость глубокой фасции и связочных образований над этим желобом) и приобретенных (слабость после травмы). При сгибании предплечья локтевой нерв смещается на переднюю поверхность внутреннего надмыщелка и возвращается обратно на заднюю поверхность надмыщелка при разгибании. Внешняя компрессия нерва бывает у лиц, которые длительно находятся в одной позе (за партой, письменным столом).

Субъективные чувствительные симптомы обычно появляются раньше двигательных. Парестезии и онемение локализуются в зоне снабжения локтевого нерва. Через несколько месяцев или лет присоединяются слабость и гипотрофия соответствующих мышц кисти. При остром кубитальном синдроме, вызванном сдавленней нерва во время операции, ощущения онемения появляются сразу же после выхода из наркоза. Парез длинных мышц (например, локтевого сгибателя запястья) выявляется реже, чем парез мышц кисти. Гипестезия локализуется на ладонной и тыльной поверхностях кисти, V пальце и локтевой стороне IV пальца.

Поражение локтевого нерва на кисти встречается в виде следующих вариантов:

с чувствительными выпадениями и слабостью собственных мышц кисти;
без сенсорных выпадений, но с парезом всех мышц кисти, снабжаемых локтевым нервом;
без выпадений чувствительности, но со слабостью иннервируемых локтевым нервом мышц, исключая мышцы гипотенара;
только с чувствительными выпадениями, при отсутствии двигательных.

Различают три типа синдромов, объединяя изолированные поражения глубокой двигательной ветви в одну группу. В первый тип синдрома включают парез всех снабжаемых локтевым нервом мышц кисти, а также выпадение чувствительности по ладонной поверхности гипотенара, IV и V пальцев. Эти симптомы могут вызываться сдавленней нерва немного выше канала Гюйона или в самом канале. При втором типе синдрома появляется слабость мышц, иннервируемых глубокой ветвью локтевого нерва. Поверхностная чувствительность в кисти не нарушается. Нерв может сдавливаться в области крючка крючковидной кости между местом прикрепления отводящей мышцы и сгибателя мизинца, при прохождении локтевого нерва через противопоставляющую мышцу мизинца и, реже, в тех случаях, когда нерв пересекает ладонь кзади от сухожилий сгибателей пальцев и впереди пястных костей. Число пораженных мышц зависит от места сдавления по ходу глубокой ветви локтевого нерва. При переломах костей предплечья могут одновременно возникать туннельные синдромы, компрессии срединного и локтевого нерва в области запястья — третий тип синдрома.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Источник