Места выхода ветвей тройничного нерва из полости черепа

N. trigeminus является смешанным, содержит двигательные, чувствительные и вегетативные волокна (симпатические и парасимпатические).

Ядра тройничного нерва располагаются в стволе мозга.

Двигательное ядро (nucl. motorius n. trigemini) состоит из крупных эфферентных нейронов, лежит в дорсолатеральном отделе покрышки моста.

Аксоны клеток этого ядра образуют двигательный корешок (radix motorius) тройничного нерва и достигают жевательной мускулатуры (mm. masseter, temporalis, pterygoideus externus и internus).

Двигательное ядро V пары связано с корой обоих полушарий. Волокна от клеток, расположенных в коре нижней трети прецентральной извилины (girus precentralis), образуют корково-ядерный путь (tr. corticonuclearis), который проходит в составе лучистого венца (corona radiata), в колене внутренней капсулы (capsula interna) и, совершая неполный перекрест, заканчивается в двигательном ядре тройничного нерва. Таким образом, центральный паралич жевательной мускулатуры возможен только при двустороннем поражении прецентральной извилины или кортико-нуклеарных путей.

Поражение двигательного ядра nucleus motorius n. trigemini и его аксонов приводит к развитию периферического паралича жевательных мышц на стороне поражения.

Мостовое (верхнее) ядро (nucl. pontinus п. trigemini) расположено оральнее и латеральнее двигательного ядра. Ядро получает информацию о тактильной и глубокой (проприоцеп-тивной Чувствительности, идущей по чувствительному корешку (radix sensoria) тройничного нерва.

Спинномозговое ядро (nucl. spinalis п. trigemini) это — длинное ядро, заходит своим передним отделом в оральные отделы мозга на уровне мостового ядра тройничного нерва, проходит через весь продолговатый мозг и опускается до II—III верхних шейных сегментов спинного мозга. В этом ядре заканчиваются волокна поверхностной чувствительности (болевой и температурной), образующие чувствительный корешок тройничного нерва. Здесь проецируется вся поверхностная чувствительность лица, независимо от того, каким нервом она осуществляется.

Nucl. spinalis имеет сегментарное строение, в нем различают 5 сегментов, передние из которых получают импульсы от медиальных отделов лица (область рта и носа), каудальные — из латеральных отделов. Поэтому частичное поражение ядра спинномозгового пути характеризуется кольцевыми зонами анестезии (зоны Зельдера).

В чувствительных ядрах тройничного нерва (nucl. pontinus n. trigemini и nucl. spinalis) находятся вторые нейроны чувствительного пути, отростки которых совершают перекрест и направляются к таламусу противоположной и частично «своей» стороны в составе медиальной петли.

Часть волокон оканчивается в околопроводном сером веществе, обильно снабженном опиатными рецепторами. III нейрон чувствительного пути находится в таламусе, волокна которого идут в задней трети заднего бедра внутренней капсулы, в составе лучистого венца и заканчиваются в коре нижней трети постцентральной извилины.

Ядро среднемозгового пути (n. mezencephalicus n. trigemini) залегает впереди мостового ядра латеральнее водопровода мозга длинным узким пучком. Его верхний конец находится на уровне верхних бугров четверохолмия, нижний доходит до мостового ядра тройничного нерва.

Среднемозговое ядро обеспечивает проприоцептивную чувствительность для жевательных мышц и мышц глазного яблока. Отростки клеток формируют среднемозговой путь тройничного нерва: который идет по наружной стене водопровода и достигает среднего отдела моста, где присоединяется к двигательному корешку нерва.

Часть волокон от среднемозгового ядра заканчивается в ядрах вестибулярного, языкоглоточного и блуждающего нервов, а также в двигательном ядре тройничного нерва. Другая часть, вместе с отростками чувствительных ядер тройничного нерва, образует общий пучок (тройничная петля), который далее присоединяется к медиальной петле.

Тройничный нерв состоит из двух корешков: двигательного и чувствительного. Мощный чувствительный корешок (radix sensoria) входит в ствол мозга на границе средней мозжечковой ножки и моста мозга.

Двигательный корешок (radix motoria) в три раза меньше чувствительного и прилежит к нему спереди и снизу. Между корешками тройничного нерва в 25% случаев имеются связи, через которые нервные волокна переходят из одного корешка в другой (Михайлов С.С., 1973).

Оба корешка направляются вперед и латерально и проникают в щель между листками твердой мозговой оболочки вблизи вершины пирамиды височной кости. Здесь между листками твердой мозговой оболочки образуется тройничная полость, в которой расположены тройничный узел и начальные отделы трех ветвей тройничного нерва.

Тройничный (полулунный, гассеров) узел — gangl. trigeminale — представляет собой образование, гомологичное спинномозговому ганглию. Этот узел полулунной формы, плоский, достигает длины 14—29 мм, ширины 5—10 мм. В нем располагаются псевдоуниполярные клетки — первый нейрон чувствительного пути тройничного нерва.

Центральные отростки псевдоуниполярных клеток формируют чувствительный корешок, который направляется в мозговой ствол и заканчивается в чувствительных ядрах тройничного нерва (nucl. pontinus п. trigemini и nucl. spinalis). С тройничным нервом связаны парасимпатические узлы: с глазным нервом — ресничный узел (gangl. ciliare), с верхнечелюстным — крылонебный (gangl. sphenopalatinum), с нижнечелюстным — ушной (gangl. othicum) и поднижнечелюстной (gangl. submandibularis).

В свою очередь, периферические отростки клеток гассерова узла образуют 3 ветви тройничного нерва: I — глазная ветвь (ramus ophtalmicus), начинающаяся от клеток переднемедиальной части тройничного узла и идущая выше и латеральнее других; II — верхнечелюстная (ramus maxillaris) и III — нижнечелюстная (ramus mandibularis), которая начинается в заднелатеральной части узла и идет ниже и латеральнее других. Эти ветви образуют соответствующие нервы (рис. 5).

Рис. 5. Проекции периферических ветвей тройничного нерва

Двигательный корешок минует тройничный узел, проходя над ним, и входит в состав нижнечелюстного нерва.

Глазной нерв

Глазной нерв (n. ophthalmicus) — первая ветвь тройничного нерва, преимущественно чувствительный нерв, отходит от тройничного узла, проходит в глазницу в латеральной стенке пещеристого синуса. По мере прохождения в наружной стенке пещеристого синуса нерв принимает соединительную ветвь от периартериального сплетения внутренней сонной артерии и отдает тенториальную ветвь (ramus tentorium — возвратный нерв Арнольда), которая идет назад к мозжечковому намету, прямому и поперечному венозным синусам. До входа в верхнеглазничную щель глазной нерв отдает соединительные ветви к глазодвигательному, блоковому и отводящему нервам.

Глазной нерв иннервирует кожу лба и переднего отдела височной и теменной областей, верхнего века, спинки носа, а также частично слизистую оболочку носовой полости, глазное яблоко, и мозговую оболочку в области мозжечкового намета.

2) слезный нерв (n. lacrimalis) располагается вдоль латеральной стенки глазницы по верхнему краю латеральной прямой мышцы, иннервирует слезную железу, а также кожу верхнего века и наружного угла глазной щели;

3) носоресничный нерв (n. nasociliaris) входит в глазницу через медиальную часть верхней глазничной щели.

Далее идет с глазной артерией, зрительным, глазодвигательным и отводящим нервом. На своем протяжении отдает ряд ветвей, иннервирует слезный мешок, конъюнктиву, медиальный угол глазной щели, склеру и сосудистую оболочку глазного яблока, слизистую оболочку решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи, слизистую оболочку носа.

С глазничным нервом связан ресничный узел (gangl. ciliare). Он расположен в клетчатке вблизи латеральной поверхности зрительного нерва приблизительно на границе между задней и средней третями глазницы. В ресничном узле находятся парасимпатические мультиполярные нервные клетки, на которых преганглионарные волокна переключаются на постганглионарные.

Симпатические и чувствительные волокна не прерываются в узле, а проходят транзитом. От узла отходит несколько коротких ресничных нервов. Они содержат постганглионарные парасимпатические волокна, иннервирующие ресничную мышцу и сфинктер зрачка, симпатические, иннервирующие дилататор зрачка, и чувствительные волокна, иннервирующие оболочки глазного яблока. Чувствительные нервные волокна идут также вокруг средней менингеальной артерии и проецируются в тройничном узле. Этим объясняется распространение сосудистой головной боли на половину черепа.

Верхнечелюстной нерв

Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) — вторая ветвь тройничного нерва иннервирует твердую мозговую оболочку, кожу нижнего века, наружного угла глазничной щели, передней части височной области, верхней части щеки, крыльев носа, кожу и слизистую оболочку верхней губы, слизистую оболочку задней и нижней части полости носа, клиновидной пазухи, нёба, зубы верхней челюсти.

Внутри черепа нерв прилежит к латеральной стенке кавернозного синуса ниже глазного нерва. Здесь от верхнечелюстного нерва отходит ветвь (r. meningeus medius), которая следует по ходу передней ветви средней менингеальной артерии и иннервирует твердую мозговую оболочку в области средней черепной ямки. Из полости черепа верхнечелюстной нерв выходит через круглое отверстие и попадает в крыло-нёбную ямку.

Подглазничный нерв проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель, идет в подглазничной борозде и далее в подглазничном канале. Выходит в мягкие ткани через нижнеглазничное отверстие (f. infraorbitale), разделяясь на конечные ветви. Место выхода проецируется ниже нижнего края глазницы на 7—10 мм, приблизительно по его середине.

В крылонёбной ямке верхнечелюстной нерв отдает веточки к крылонёбному узлу — gangl. sphenopalatinum. Узел относится к образованиям вегетативной нервной системы, от него отходят ветви, включающие парасимпатические, симпатические и чувствительные волокна.

Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) — третья ветвь тройничного нерва. Это — смешанный нерв, включающий в себя волокна двигательного корешка и чувствительные нервные волокна из гассерова узла.

Из полости черепа нижнечелюстной нерв выходит через овальное отверстие и делится вблизи выхода на ряд ветвей (менингеальную и язычную). Нижнечелюстной нерв иннервирует жевательную мускулатуру, а также переднее брюшко двубрюшной мышцы, челюстноподъязычную мышцу, мышцу, напрягающую барабанную перепонку, и мышцу, напрягающую нёбную занавеску. Кроме этого, нерв осуществляет чувствительную иннервацию твердой мозговой оболочки, кожи нижней губы, подбородка, нижней части щеки, дна полости рта, зубов нижней челюсти.

С ветвями нижнечелюстного нерва связаны 3 узла вегетативной нервной системы ушной (gangl. othicum), поднижне-челюстной (gangl. submandibular), подъязычный (gangl. sublinguale). От узлов идут постганглионарные парасимпатические волокна к слюнным железам.

Уровни поражения

Центральный паралич жевательных мышц возможен только при двустороннем поражении прецентральной извилины или корковонуклеарных путей. Этот вариант поражения наблюдается редко (обычно как составная часть псевдобульбарного синдрома). Паралич жевательных мышц при этом двусторонний, повышается нижнечелюстной рефлекс, атрофия мышц отсутствует.

Поражение двигательного ядра тройничного нерва, двигательного корешка или двигательных волокон нижнечелюстного нерва сопровождается периферическим параличом жевательных и других иннервируемых им мышц на стороне поражения.

При этом возникает затруднение жевания на стороне поражения, напряжение мышц ослаблено, развиваются атрофии, при открывании рта нижняя челюсть отклоняется в больную сторону (преобладание тонуса крыловидных мышц на здоровой стороне). Нижнечелюстной рефлекс не вызывается. Двигательные расстройства могут сочетаться с анестезией в зоне иннервации нижнечелюстного нерва.

Патологические изменения в чувствительном корешке сопровождаются нарушением всех видов чувствительности в зонах всех трех ветвей тройничного нерва. Кроме этого, поражения гассерова узла (ганглионит) сопровождаются вегетативными нарушениями на лице (вазомоторные расстройства, нарушение потоотделения и трофические изменения), одновременно наблюдается пузырьковый лишай (herpes zoster).

Поражение ветвей тройничного нерва приводит к расстройству всех видов чувствительности по периферическому типу в зоне их распространения. Могут наблюдаться анестезии или гипестезии, гиперестезии, боли, а также угасают и исчезают соответствующие рефлексы — корнеальный, конъюнктивальный, надбровный, мандибулярный. Места выхода ветвей тройничного нерва в надглазничные, подглазничные и подбородочные отверстия бывают болезненными при надавливании (болевые точки). Это наблюдается при раздражении ветвей тройничного нерва (невралгия тройничного нерва).

Однако следует иметь в виду, что между ветвями тройничного нерва и другими черепными нервами (в частности, лицевым и блуждающим) существуют многочисленные связи. Поэтому при параличе лицевого нерва нередко возникают боли в лице (синдром лицевой невралгии).

Поражение ядра нисходящего корешка сопровождается выпадением болевой и температурной чувствительности на половине лица по сегментарному типу. Частичные поражения этого ядра характеризуются кольцевидными зонами анестезии (зоны Зельдера). При этом расстройства чувствительности не соответствуют зонам иннервации отдельных периферических ветвей тройничного нерва.

Очаги поражения в среднем отделе моста мозга и в продолговатом мозге могут захватывать не только ядра V пары, но и волокна спинноталамического пути. В этом случае возникает альтернирующий синдром Грене: выпадение поверхностной чувствительности (болевой и температурной) на лице по сегментарному типу на стороне очага, контралатерально — выпадение поверхностной чувствительности по проводниковому типу на туловище и конечностях.

Поражение зрительного бугра и задней трети задней ножки внутренней капсулы вызывает выпадение всех видов чувствительности на лице, туловище, конечностях на противоположной очагу стороне. Выпадение чувствительности на половине лица может наблюдаться при поражении нижней трети задней центральной извилины противоположной стороны.

При различных патологических процессах могут возникать судороги жевательной мускулатуры — тризм.

Б.Д.Трошин, Б.Н.Жулев