Мышцы глазного яблока из черепных нервов

3.2. ГРУППА ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ — Клиника лечения боли — Pain Clinic

Группа глазодвигательных нервов — это III, IV, VI пары черепных нервов, осуществляющих движения глазных яблок. В норме взгляд (взор) представляет собой содружественные (согласованные) движения глазных яблок. Выделяют четыре типа содружественных движений глазных яблок:

1. Саккады — быстрые движения глазных яблок при перемещении взгляда с одной точки фиксации взора на другую при произвольном взгляде на предмет. Зона контроля — лобная кора.

2. Плавное слежение — медленное перемещение глазных яблок при фиксации взора на перемещающемся объекте и удержания его изображения в зоне наилучшего видения. Зона контроля — затылочная кора.

3. Вестибуло-позиционные движения (окулоцефалический рефлекс) — непроизвольные движения глазных яблок, которые компенсируют движения головы для поддержания фиксации взора. Зона контроля — мозжечок, вестибулярный аппарат.

4. Конвергенция — движения глазных яблок для поддержания фиксации взора на предмете, который приближается к лицу. Зона контроля — средний мозг.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ

При исследовании функции III, IV, VI черепных нервов врач оценивает положение глазных яблок, ширину глазных щелей, размеры и форму зрачков. В норме глазные яблоки расположены симметрично, строго по средней линии, глазные щели имеют одинаковую величину. Зрачки — округлой формы, одинаковых размеров.

1. Для определения объема движений глазных яблок (функция III, IV, VI черепных нервов) пациента просят смотреть следить за медленно двигающимся молоточком вверх, вниз, вправо и влево (тест плавного слежения).

2. Для исследования прямой и содружественной реакции зрачков на свет (функция III черепного нерва) врач прикрывает своей ладонью глаз больного (зрачок расширяется), открывает его (зрачок сужается)

3. Для оценки реакции на конвергенцию и аккомодацию (функция III черепного нерва) больному предлагают смотреть на палец врача, отодвинутый на 50-60 см от лица больного, затем врач начинает приближать палец к носу больного. В норме происходит сближение глазных яблок (конвергенция) с одновременным сужением зрачков (аккомодация).

3.2.1. III ПАРА: ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЙ НЕРВ

Парные крупноклеточные ядра глазодвигательного нерва (п. oculomotorius) расположены в среднем мозге в области сильвиева водопровода на уровне передних холмиков четверохолмия. Иннервируют наружные мышцы глазного яблока — верхнюю, нижнюю и внутреннюю прямые мышцы, нижнюю косую и мышцу, поднимающую верхнее веко. Аксоны клеток, которые идут к медиальной прямой мышце, сразу же переходят на противоположную сторону. Таким образом, волокна от правого ядра глазодвигательного нерва идут в составе левого глазодвигательного нерва к левой прямой медиальной мышце глаза и наоборот. Парное мелкоклеточное ядро (парасимпатическое ядро Якубовича-Эдингера — Вестфаля) иннервирует мышцу, суживающую зрачок. Непарное мелкоклеточное ядро (парасимпатическое ядро Перлиа) иннервирует цилиарную мышцу. С помощью глазодвигательного нерва осуществляется движение глазного яблока вверх, кнутри, частично вниз (крупноклеточное ядро), реакция зрачков на свет (мелкоклеточное ядро), конвергенция и аккомодация (непарное мелкоклеточное ядро).

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

Периферический паралич и парез мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, развивается при поражении периферического нейрона, ядра или ствола нерва.

При поражении крупноклеточного ядра больной жалуется на двоение предметов — диплопию — при взгляде в стороны и вверх. Диплопия обычно усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. Объективно выявляется:

· опущение верхнего века — птоз;

· ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вверх, внутрь, частично вниз, отхождение глазного яблока кнаружи — расходящееся косоглазие (strabismus divergens);

· расширение зрачка (midrias);

· анизокория — различная величина зрачков

· При поражении мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубовича-Вестфаля-Эдингера утрачивается реакция зрачков на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию (симптом Аргайлла Робертсона).

· В случае поражения непарного (парасимпатического) ядра Перлиа наступает парез или паралич конвергенции и аккомодации.

Поражения III пары по периферическому типу наблюдаются при локализации очагов поражения в области сильвиева водопровода и верхней глазничной щели (опухоли, нарушение мозгового кровообращения, воспалительные процессы и т. д.).

3.2.2. IV ПАРА: БЛОКОВЫЙ НЕРВ

Ядро блокового нерва (n. trochlearis) расположено в области дна сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия. Блоковый нерв выходит из ствола мозга дорсально и направляется через верхнюю глазничную щель к верхней косой мышце глаза. С помощью блокового нерва осуществляется поворот глазного яблока вниз и отчасти кнаружи.

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

Периферический паралич (парез) верхней косой мышцы развивается при поражении периферического нейрона — ядра или ствола блокового нерва. Симптомы поражения верхней косой мышцы развиваются на противоположной стороне, так как волокна нерва перекрещиваются в переднем мозговом парусе.

При одностороннем поражении нерва наблюдается:

• двоение предметов при взгляде вниз;

• отведение глаза несколько вверх и кнутри;

Поражение IV пары ЧН по периферическому типу наблюдаются при очагах в области сильвиева водопровода и верхней глазничной щели (опухоли, воспалительные процессы и т. д.).

3.2.3.VI ПАРА: ОТВОДЯЩИЙ НЕРВ

Ядро отводящего нерва (n. abducens) расположено в дорсальной части варолиева моста, непосредственно под дном ромбовидной ямки, в области colliculus facialis. Корешок отводящего нерва выходит из ствола, проходит у основания черепа и направляется через верхнюю глазничную щель к наружной прямой мышце глаза. При участии отводящего нерва осуществляется поворот глазного яблока кнаружи.

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

Периферический паралич или парез наружной прямой мышцы развивается при поражении периферического нейрона — ядра или ствола отводящего нерва. При одностороннем поражении нерва больной жалуется на двоение в глазах (диплопию) при взгляде в сторону пораженной мышцы: он не может отвести глаз кнаружи; глазное яблоко на стороне поражения отведено кнутри (сходящееся косоглазие).

Поражение VI пары черепных нервов по периферическому типу наблюдается при локализации очагов поражения в дорсальных отделах варолиева моста, в средней черепной ямке, кавернозном синусе и верхней глазничной щели (опухоли, нарушение мозгового кровообращения, туберкулезный менингит и т. д.).

При опухолях встречаются и двусторонние поражения отводящего нерва. Из-за наличия прямых и перекрёстных кортиконуклеарных связей центральные параличи наружной прямой мышцы в клинической практике не встречаются.

3.2.4. ИННЕРВАЦИЯ ВЗОРА

В заднем отделе второй лобной извилины расположена область, влияющая на повороты головы и глаз в противоположную сторону (корковый центр взора), при поражении которой возникает паралич взора, глазные яблоки оказываются рефлекторно смотрящими на пораженное полушарие, пациент «смотрит на очаг», «отворачивается от пораженных конечностей».

При поражении мостового центра взора, глазные яблоки рефлекторно поворачиваются в противоположную от очага сторону, пациент «отворачивается от очага» и «смотрит на пораженные конечности.

При поражении области четверохолмия нарушаются сочетанные движения глазных яблок по вертикали — паралич взора вверх или вниз (синдром Парино).

Частичное поражение медиального продольного пучка приводит к тому, что глазные яблоки занимают различное положение по отношению к горизонтальной линии — расходящееся косоглазие по вертикали (синдром Гертвига-Мажанди).

Нарушение плавного слежения и движений глазных яблок по команде при сохранности окулоцефалического рефлекса, феномен «глаз куклы» (надъядерный паралич).

Нарушение только движений глазных яблок по команде (саккады) — поражение лобной доли.

Невозможность только плавного слежения — поражение затылочной коры.

Источник

Кафедра неврологии с курсом нейрохирургии ИНПР

Черепные нервы (лат. nervi craniales), черепномозговые нервы — двенадцать пар нервов, отходящих от ствола мозга. Их обозначают римскими цифрами по порядку их расположения, каждый из них имеет собственное название.

В русскоязычных источниках довольно часто используется термин «черепномозговые нервы». Согласно новейшей анатомической терминологии принятой в Сан-Пауло в 1997 году термин обозначен как лат. Nervi craniales — черепные нервы. В 6-м издании атласа анатомии человека Синельникова, монографиях, посвящённых анатомии человека, термин унифицирован под международную анатомическую классификацию. Таким образом, правильнее использовать термин «Черепные нервы».

I пара черепных нервов — обонятельный нерв

Проводящий путь обонятельного нерва состоит из трех нейронов. Первый нейрон имеет два вида отростков: дендриты и аксоны. Окончания дендритов формируют обонятельные рецепторы, располагающиеся в слизистой оболочке полости носа.

Аксоны первых нейронов проходят в полость черепа через пластинку решетчатой кости, заканчиваясь в обонятельной луковице на телах вторых нейронов. Аксоны вторых нейронов составляют обонятельный тракт, который направляется к первичным обонятельным центрам.

К первичным обонятельным центрам относятся обонятельный треугольник, передняя продырявленная субстанция и прозрачная перегородка. В этих центрах располагаются тела третьих нейронов, на которых оканчиваются аксоны вторых нейронов. Аксоны третьих нейронов оканчиваются в коре головного мозга противоположной стороны, в корковых обонятельных проекционных областях. Эти области располагаются в парагиппокампальной извилине, в ее крючке.

Симптомы поражения зависят от уровня поражения проводящего пути обонятельного нерва. К основным симптомам относятся аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия, обонятельные галлюцинации.

Наибольшее значение отводится аносмии и односторонней гипосмии. Это связано с тем, что в большинстве случаев двусторонняя гипосмия и аносмия обусловлены острым или хроническим ринитом.

Одностороннее выпадение или снижение обоняния является результатом поражения обонятельного нерва на уровне до обонятельного треугольника. В данном случае поражается первый или второй нейрон проводящего пути. Поражение третьего нейрона не приводит к нарушению обонятельной функции, так как данный нейрон расположен в коре головного мозга с обеих сторон. Обонятельные галлюцинации являются следствием раздражения обонятельного проекционного поля, что может быть при опухолевых образованиях в области гиппокампа.

Нарушение обоняния может быть следствием патологических процессов на основании черепа. Это объясняется близким расположением основания черепа и проводящих обонятельных путей.

II пара черепных нервов — зрительный нерв

Первые три нейрона проводящего зрительного пути расположены в сетчатке глаза.

Первый нейрон представлен палочками и колбочками. Вторые нейроны представляют собой биполярные клетки.

Ганглиозные клетки — третьи нейроны проводящего пути. Их аксоны образуют зрительный нерв, попадающий в полость черепа через зрительное отверстие в глазнице.

Впереди турецкого седла нерв образует зрительный перекрест. Перекрещивается только внутренняя часть волокон зрительных нервов.

После перекреста зрительные волокна называются зрительным трактом. Благодаря перекресту волокон в каждом зрительном тракте имеются зрительные волокна с одноименных половин сетчатки правого и левого глаза. Волокна зрительного тракта заканчиваются в наружном коленчатом теле, подушке таламуса, в верхних холмиках четверохолмия. Часть волокон от верхних холмиков четверохолмия заканчивается на нейронах добавочного ядра глазодвигательного нерва, где находится четвертый нейрон. Его аксоны идут к ресничному узлу, далее к сфинктеру зрачка.

В наружном коленчатом теле располагается следующий нейрон, аксоны которого образуют пучок Грациоле. Этот пучок заканчивается в клетках коры головного мозга, расположенных в области шпорной борозды на внутренней поверхности затылочной доли.

В данной области коры головного мозга заканчиваются зрительные волокна, идущие от одноименных половин сетчатки правого и левого глаза.

Симптомы поражения:

При поражении зрительного нерва наблюдается понижение зрения (амблиопия) или слепота (амавроз) на стороне поражения, снижение или исчезновение реакции зрачка на свет. При поражении части нейронов проводящего пути в сетчатке либо в зрительном нерве формируется скотома.

Она характеризуется выпадением какого-либо участка поля зрения. Скотома может быть положительной и отрицательной.

При поражении зрительного нерва возможно концентрическое сужение полей зрения:

Развитие двусторонних нарушений зрения может свидетельствовать о поражении зрительных волокон в месте их перекреста.

Возможно поражение зрительных волокон, располагающихся медиально и совершающих полный перекрест, отмечается выпадение наружной половины поля зрения с обеих сторон (так называемая битемпоральная гемианопсия),

либо биназальная гемианопсия (выпадение половины поля зрения с внутренней стороны обоих глаз при повреждении части зрительных волокон, располагающихся латерально).

Возможно появление гомонимной гемианопсии (выпадение поля зрения с одноименной стороны).

Данная патология имеет место при поражении зрительного тракта, наружного коленчатого тела, задней ножки внутренней капсулы, пучка Грациоле, шпорной борозды. Раздражение участка коры головного мозга, где располагается корковое зрительное представительство, вызывает у больного ощущение искр, блеска молний, светящихся точек (фотопсия).

III пара черепных нервов — глазодвигательный нерв

Проводящий путь нерва — двухнейронный. Центральный нейрон расположен в клетках коры прецентральной извилины головного мозга. Аксоны первых нейронов образуют корково-ядерный путь, направляющийся к ядрам глазодвигательного нерва, находящихся с обеих сторон.

В головном мозге располагаются пять ядер глазодвигательного нерва, в которых находятся тела вторых нейронов.

Эти ядра являются мелко- и крупноклеточными. Ядра располагаются в среднем мозге на уровне верхних холмиков четверохолмия в ножках мозга. Из ядер нерва осуществляется иннервация наружных мышц глаза, мышцы, поднимающей верхнее веко, мышцы, суживающей зрачок, ресничной мышцы. Все волокна, идущие от ядер глазодвигательного нерва, выходят из ножек мозга, проходят через твердую мозговую оболочку, пещеристый синус, через верхнюю глазничную щель покидают полость черепа и попадает в орбиту.

Симптомы поражения. Поражение нервного ствола приводит к параличу всех глазодвигательных мышц. При поражении части крупноклеточного ядра нарушается иннервация наружной мышцы глаза. Клинически наблюдается полный паралич или слабость этой мышцы.

В случае полного паралича больной не может открыть глаз.

При слабости мышцы, поднимающей верхнее веко, больной открывает глаз частично. Если поражается крупноклеточное ядро глазодвигательного нерва, мышца, поднимающая верхнее веко, поражается в последнюю очередь, наблюдаются расходящееся косоглазие или наружная офтальмоплегия при повреждении только наружных мышц.

Повреждение ядра глазодвигательного часто сопровождается развитием альтернирующего синдрома Вебера, что связано с одновременным поражением волокон пирамидного и спиноталамического путей. К клиническим проявлениям присоединяется гемиплегия на стороне, противоположной поражению. Поражение ствола нерва характеризуется наружной и внутренней офтальмоплегией. Внутренняя офтальмоплегия сопровождается появлением мидриаза, анизокорией, нарушением аккомодации и реакции зрачка на свет. Мидриаз возникает в результате паралича сфинктера зрачка.

IV пара черепных нервов — блоковый нерв

Проводящий путь является двухнейронным. Центральный нейрон расположен в коре нижнего отдела прецентральной извилины. Аксоны центральных нейронов заканчиваются в клетках ядра блокового нерва с обеих сторон. Ядро располагается в ножке мозга в области нижних холмиков четверохолмия. Там расположены периферические нейроны проводящего пути.

Нервные волокна, располагающиеся на протяжении от центрального до периферического нейрона, составляют корково-ядерный путь. Волокна, исходящие из ядра блокового нерва, перекрещиваются в области мозгового паруса. Затем волокна блокового нерва выходят позади нижних холмиков четверохолмия и покидают вещество мозга, проходят через пещеристый синус. Нерв через верхнюю глазничную щель попадает в глазницу, где осуществляет иннервацию верхней косой мышцы глаза. При сокращении этой мышцы глазное яблоко поворачивается вниз и кнаружи.

Симптомы поражения. Изолированное поражение IV пары черепных нервов встречается крайне редко. Клинически поражение блокового нерва проявляется ограничением подвижности глазного яблока кнаружи и вниз. Так как нарушается иннервация верхней косой мышцы глаза, глазное яблоко оказывается повернутым кнутри и кверху.

При данной патологии будет характерным двоение в глазах (диплопия), возникающее при взгляде вниз и в стороны.

V пара черепных нервов — тройничный нерв

Тройничный нерв является смешанным. Чувствительный проводящий путь нерва состоит из 3-х нейронов. Первый нейрон находится в полулунном узле тройничного нерва, расположенном между листками твердой мозговой оболочки на передней поверхности пирамиды височной кости. Аксоны этих нейронов образуют общий корешок тройничного нерва, входящий в мост мозга и заканчивающийся на клетках ядра спинномозгового пути, относящегося к поверхностному виду чувствительности.

В этом ядре различают оральную и каудальную части: оральная отвечает за иннервацию наиболее близко расположенной к средней линии области лица, каудальная часть — за области, наиболее удаленные от данной линии.

В полулунном узле находятся нейроны, отвечающие за глубокую и тактильную чувствительность. Их аксоны проходят через ствол мозга и заканчиваются на нейронах ядра среднемозгового пути, расположенных в покрышке моста мозга.

В обоих чувствительных ядрах располагаются вторые нейроны проводящего чувствительного пути тройничного нерва, аксоны которых входят в состав медиальной петли и переходят на противоположную сторону, заканчиваясь в таламусе, где расположен третий нейрон тройничного нерва. Аксоны третьих нейронов заканчиваются в нижних отделах пост- и прецентральной извилин.

Чувствительные волокна тройничного нерва образуют три ветви: глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы. Верхнечелюстной нерв имеет две ветви: скуловой нерв и крылонебные нервы.

Скуловой нерв осуществляет иннервацию кожи скуловой и височной областей. Число крылонебных нервов непостоянно и колеблется от 1 до 7. Чувствительные волокна верхнечелюстного нерва иннервируют слизистую оболочку полости носа, миндалин, свода глотки, мягкого и твердого неба, основной пазухи, задних ячеек решетчатой кости.

Продолжением этого нерва является подглазничный нерв, который через подглазничное отверстие выходит на лицо, где делится на свои конечные ветви. Подглазничный нерв участвует в чувствительной иннервации кожи нижнего века, наружного крыла носа, слизистой оболочки и кожи верхней губы до угла рта, слизистой оболочки преддверия носа. Нижнечелюстной нерв является смешанным. Он иннервирует жевательные мышцы двигательными волокнами.

Чувствительные волокна иннервируют подбородок, нижнюю губу, дно полости рта, передние две трети языка, зубы нижней челюсти, кожу нижней части щеки, переднюю часть ушной раковины, барабанную перепонку, наружный слуховой проход и твердую мозговую оболочку.

Симптомы поражения. При повреждении или поражении ядра спинномозгового пути развивается нарушение чувствительности сегментарного типа. В некоторых случаях возможна утрата болевой и температурной чувствительности при одновременном сохранении глубоких видов чувствительности, таких как чувство вибрации, давления и др. Данный феномен носит название диссоциированного расстройства чувствительности. В случае раздражения двигательных нейронов тройничного нерва развивается тризм, т. е. напряжение жевательных мышц тонического характера.

При воспалении тройничного нерва появляется боль в пораженной половине лица, которая чаще локализуется в области уха и за сосцевидным отростком. Реже она локализуется в области верхней и нижней губ, лба, нижней челюсти. В случае повреждения какой-либо ветви тройничного нерва нарушается чувствительность одного или нескольких видов в зоне иннервации этой ветви. При поражении глазного нерва исчезают надбровный и роговичный рефлексы.

При поражении нижнечелюстной ветви нерва исчезает нижнечелюстной рефлекс. Односторонний парез или паралич жевательных мышц возникает при поражении двигательного ядра тройничного нерва или двигательных волокон нижнечелюстного нерва на той же стороне.

В случае двустороннего поражения тех же нервных образований происходит отвисание нижней челюсти. Расстройство различных видов чувствительности в участках иннервации всех ветвей V пары черепно-мозговых нервов характерно для поражения полулунного узла либо корешка тройничного нерва. Отличительной особенностью поражения полулунного узла является появление герпетических высыпаний на коже.

Двигательные ядра тройничного нерва получают иннервацию от центральных нейронов коры головного мозга с двух сторон. Это объясняет отсутствие нарушения жевания при поражении центральных нейронов коры с одной стороны. Нарушение акта жевания возможно только при двустороннем поражении данных нейронов.

VI пара черепных нервов — отводящий нерв

Проводящий путь является двухнейронным. Центральный нейрон находится в нижнем отделе коры прецентральной извилины. Их аксоны оканчиваются на клетках ядра отводящего нерва с обеих сторон, которые являются периферическими нейронами. Ядро расположено в мосту мозга. Аксоны периферических нейронов выходят из мозга между мостом и пирамидой, огибают спинку турецкого седла, проходят через пещеристый синус, верхнюю глазничную щель, попадают в орбиту. Отводящий нерв осуществляет иннервацию наружной прямой мышцы глаза, при сокращении которой глазное яблоко поворачивается кнаружи.

Симптомы поражения клинически характеризуются появлением сходящегося косоглазия. Характерной жалобой больных является двоение изображения, располагающееся в горизонтальной плоскости.

Наиболее часто происходит одновременное поражение III, IV и VI пар черепных нервов, что связано с наличием некоторых анатомических особенностей их расположения. Волокна данных нервов близко расположены с волокнами других проводящих путей в стволе мозга.

При поражении заднего продольного пучка, являющегося ассоциативной системой, развивается межъядерная офтальмоплегия. Одновременные поражения глазодвигательных нервов связаны с их близким расположением друг к другу в кавернозном синусе, а также с глазным нервом (первая ветвь тройничного нерва), внутренней сонной артерией.

Кроме того, одновременное поражение данных нервов связано с их близким расположением при выходе из полости черепа. При появлении патологических процессов на основании черепа или базальной поверхности мозга в большинстве случаев происходит изолированное поражение отводящего нерва. Это связано с его большой протяженностью на основании черепа.

Источник