Назовите основную особенность техники шва периферического нерва
Содержание статьи
Швы на периферические нервы
Сразу после травмы, сопровождающейся нарушением целости нервных волокон, в периферическом нерве развиваются процессы дегенерации и регенерации.
1. В центральном и периферическом концах нерва на небольшом расстоянии от места повреждения наблюдается «травматическая», или первичная, дегенерация.
2. В центральном отрезке нерва отмечается ретроградное перерождение.
3. На протяжении всего периферического отрезка нерва происходит вторичное, или «валлеровское», перерождение [Waller, 1852] — дегенерация аксонов.
Характер процессов дегенерации и регенерации нерва
1. Выраженность первичной дегенерации концов нерва на уровне травмы зависит от степени ее тяжести: — при тяжелых, чаще всего огнестрельных, ранениях нервные волокна и оболочки нервов подвергаются некрозу на значительном протяжении; — при повреждении нерва острым режущим оружием зона некроза намного меньше, чем при травме, нанесенной тупым предметом.
2. Нервные волокна, отделенные из-за травмы от своих клеточных тел, в периферическом отрезке нерва подвергаются перерождению. Оно заключается в распаде как осевого цилиндра на мелкие зерна, так и его миелиновой оболочки на жировые капли, Которые рассасываются на всем протяжении. По ходу дегенерировавших нервных волокон со храняется лишь запустевшая шванновская оболочка. Разрастающаяся шванновская оболочка перекрывает поперечный срез нерва с развитием утолщения — шванномы. Распад, или дегенерация, периферического нервного ствола начинается сразу после повреждения (в первые 24 ч) и заканчивается к концу 1-го месяца, когда развивается полная картина перерождения нерва.
3. Изменения в центральном отрезке нерва проявляются периаксональной дегенерацией, выражающейся в распаде миелиновой оболочки. Одновременно возникает противоположный процесс «центрогенной регенерации нерва». Через несколько дней после травмы центральный конец осевого цилиндра начинает булавовидно утолщаться и прорастать в направлении к периферическому отрезку. При отсутствии диастаза «молодые» осевые цилиндры проникают в запустевшие шванновские оболочки периферического конца нерва.
При значительном расхождении концов поврежденного нерва или непреодолимом препятствии на пути аксонов (костные отломки, плотный рубец) в результате «нецелесообразной» регенерации на центральном конце поврежденного нерва образуется колбообразное утолщение — неврома.
Таким образом, восстановление анатомической целости и функциональной проводимости разрушенного ствола нерва — это не результат простого сращения двух отрезков, а сложный динамический процесс, требующий для своего нормального развития благоприятных условий и протекающий с определенными закономерностями. Скорость прорастания аксонов из центрального в периферический конец нерва равна 1-1,5 мм в сутки.
Все нервы могут быть подразделены в отношении полноты восстановления на три группы:
— нервы с наилучшей регенераторной способностью — лучевой и мышечно-кожный;
— нервы с наихудшей регенераторной способностью — локтевой, седалищный и общий малоберцовый;
— нервы с промежуточной регенераторной способностью — подмышечный, срединный и большеберцовый.
Одним из главных условий регенерации поврежденного нерва является отсутствие диастаза между его концами. Поэтому необходимо точное восстановление анатомической целости нерва с помощью швов.
Условия, необходимые для первичного шва на нервы
1. Отсутствие нагноения раны, которая после первичной хирургической обработки может быть ушита наглухо.
2. Соответствующая квалификация хирурга.
3. Запас времени для неторопливой работы.
4. Возможность проведения до операции неврологического обследования больного.
5. Хорошая техническая оснащенность операционной.
Преимущества отсроченного шва на нервы
Выполнение шва врачом, имеющим опыт в хирургии периферической нервной системы;
выполнение шва в специализированном учреждении после квалифицированного обследования больного;
меньшая опасность инфекционных осложнений после операции;
точность определения границ необходимой резекции нерва.
Ранний отсроченный шов нерва является операцией выбора.
При первичном шве нерва обычно используют доступ, выполненный при первичной хирургической обработке раны.
При отсроченных операциях доступы необходимо производить с обязательным учетом изменений, возникающих после ранения.
При прочих равных условиях для обнажения глубоко расположенных нервов, прикрытых мышцами, рекомендуется использовать прямой доступ.
Для подхода к стволам нервов, занимающих относительно поверхностное положение, рационально применять окольный доступ.
Этапы техники шва на нервы
1. Выделение нерва.
2. Мобилизация нерва для устранения его натяжения.
3. Резекция («освежение») поврежденных концов нерва.
4. Наложение эпиневральных швов.
Для облегчения манипуляций под выделенный нерв подводят мягкие резиновые полоски-держалки (из перчаточной резины);
осмотр нерва важен для определения границ резекции, выявления протяженности необратимых изменений в виде размозжения пучков, кровоизлияний, внутриствольных рубцов и т. д.;
для уточнения протяженности и характера повреждения используют электродиагностику на операционном столе;
мобилизация концов нерва вверх и вниз от уровня повреждения необходима для устранения в последующем натяжения швов и предупреждения их прорезывания;
— резекцию поврежденных концов проводят идеально острым инструментом (скальпелем, лезвием безопасной бритвы) в строго поперечном направлении после введения 2 мл 1% раствора новокаина под эпиневрий. Производят обязательное иссечение невромы на центральном конце и шванномы — на периферическом.
Критерии достаточности резекции (иссечения)
Кровоточивость сосудов эпи- и периневрия (остановку кровотечения производят прикладыванием шариков с теплым физиологическим раствором);
поперечный срез нерва имеет зернистый вид и своеобразный блеск.
Наилучший способ контроля — использование операционного микроскопа, что позволяет дифференцировать отдельные пучки аксонов.
Соединение концов поврежденного периферического нерва производят с помощью узловых эпиневральных швов.
Требования к швам на периферические нервы
1. Наложение эпиневральных швов должно производиться так, чтобы исключить скручивание нерва и несовпадение внутриствольных структур в результате смещения вокруг продольной оси.
2. При затягивании швов пучки не должны сдавливаться, искривляться и изгибаться.
Нужно стремиться к сохранению минимального диастаза между концами нерва (около 1 мм).
Правила наложения швов на периферические нервы
1. Использование атравматических игл с синтетическими нитями (10/0).
2. Перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное положение без перекручивания по оси.
Количество швов зависит от толщины ствола нерва. Как правило, накладывают от 2 до 8 швов, играющих роль своеобразных направляющих.
3. Первые узловые круговые швы накладывают на эпиневрий по латеральному и медиальному краям нерва строго симметрично. Вкол и выкол иглы проводят вдоль нерва, отступя 2-3 мм от края. П-образные швы прочнее, но могут сдавливать аксоны.
П-образные горизонтальные швы может применять только хирург высокой квалификации.
Затем швы временно превращают в держалки, с помощью которых нерв осторожно поворачивают по оси на 180° в сторону ассистента для наложения дополнительных швов (сначала заднего, затем переднего).
Сближение концов нерва осуществляют до легкого их соприкосновения. При этом пучки при сведении не будут сдавлены и не подвергнутся искривлению. В последующем за счет некоторого прорезывания швов между концами нерва образуется необходимый диастаз приблизительно 1 мм.
Преимущества микрохирургической техники швов на нервы
Повышение точности сопоставления пучков;
улучшение качества подготовки концов нерва к сшиванию за счет более точного иссечения поврежденных участков;
возможность точной идентификации пучков на концах нерва.
Последнее обстоятельство позволяет при небольшом количестве пучков (5-6) в стволе нерва при помощи микрохирургической техники наложить отдельные швы на периневрий каждого из пучков, а затем дополнить их отдельными эпиневральными швами.
Сшитый нерв обязательно размещают в мышечном футляре для исключения сращения с апоневрозами, фасциями и кожными покровами.
Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова
Опубликовал Константин Моканов
Источник
вы нервов. Техника наложения первичного шва нерва.
Швы нервов. Техника наложения первичного шва нерва.
В 1836 г. Bodeus соединил концы пересеченного нерва, сближая расположенные вокруг него ткани. Такой шов получил название параневротического, или непрямого нервного шва.
Принцип операции сшивания концов поврежденного нерва состоит в том. чтобы сблизить имеющие нормальную структуру его центральный и периферический отрезки. При этом растущие с центрального конца нерва аксоны проникают в оболочки его периферического конца. При этом в периферическом конце нерва аксоны и их миелиновые оболочки постепенно подвергаются валлеровскому перерождению.
При первичной хирургической обработке раны с наличием в ней поврежденного нерва имеются показания для наложения первичного нервного шва.
Техника наложения первичного шва нерва. В свежей ране без признаков инфицирования находят концы пересеченного нерва. Лезвием безопасной бритвы или острым скальпелем освежают его концы. На расстоянии 2—4 мм от края нерва атравматической иглой прошивают наружную оболочку нерва (эпиневрий) сначала на одном, затем на другом конце. Концы нитей провизорно связывают одним узлом и берут на зажим.
В зависимости от поперечника нерва накладывают 2-4 тонких шва, затем хирург и его ассистент, одновременно потягивая нить, сближают концы нерва оставляя между ними расстояние в 1—2 мм, и связывают узлом. Если швы прорезываются, можно наложить не продольные, а П-образные эпиневральные швы Нажотта. Однако при их выполнении существует опасность захватить в шов пучки нервных волокон. Для предупреждения вовлечения нерва в рубцовую ткань место шва нерва окутывают фибриновой пленкой или консервированной амниотической оболочкой, а затем этот участок нерва перемещают в неповрежденные ткани (тубаж нерва).
Ранний отсроченный шов нерва накладывают через 3—4 нед. после повреждения в том случае, когда при первичной обработке раны не было условий для наложения первичного шва.
Вторичный шов нерва применяют в различные сроки после ранения — от 4-6 нед. до нескольких лет.
Операцию на нерве в зажившей ране начинают с — иссечения рубцов и нахождения ствола нерва выше и ниже места травмы в пределах здоровых тканей. Взяв выделенные части нерва на резиновые или марлевые держалки, начинают невролиз — отделение нерва от рубцовых сращений. В области центрального конца бывает видна центральная неврома. Перед иссечением центральной невромы с нее снимают эниневрий, заворачивая вверх в виде манжетки.
На периферический отрезок нерва (после его освежения) накладывают 3 П-образных узловых шва. которые проходят через основание манжетки. При завязывании нитей периферический отрезок нерва входит в манжетку центрального отрезка, при этом создается хороший контакт нервных волокон. Края манжетки переводят на периферический конец нерва и подшивают отдельными узловыми швами к его эпиневрию.
Периневрально-фасцикулярные швы, наложенные на нерв.
Периневральная реконструкция начинается с выделения центрального пучка и последующего наложения швов через эпиневрий;
1 — периневрий; 2 — эпиневрий; 3 — пучок нервных волокон (фасцикула).
— Также рекомендуем «Микрохирургия. Общие принципы микрохирургической техники.»
Оглавление темы «Сосудистый шов. Соединение сухожилий и нервов.»:
1. Ушивание раны почки. Ушивание ран лоханки. Шов мочеточника.
2. Способ Эммети и Ван Гуна. Мочеточниковые анастомозы. Шов мочевого пузыря. Сосудистый шов.
3. Основные этапы наложения сосудистого шва. Краевые сосудистые швы. Шов Карреля.
4. Шов Полянцева. Шов Морозовой. Шов Сапожникова. Шов Бриана и Жабулея. Шов Дорранса. Шов Соловьева.
5. Шов Кривчикова. Шов Блелока. Протезные способы соединения сосудов. Способ Донецкого.
6. Способ Головко. Способы наложения швов на разнокалиберные сосуды. Швы сухожилий.
7. Классификация сухожильных швов. Основные виды сухожильных швов.
8. Швы нервов. Техника наложения первичного шва нерва.
9. Микрохирургия. Общие принципы микрохирургической техники.
10. Микрохирургическая техника при операциях на лимфатических сосудах и узлах. Микрохирургия нервов.
Источник
Основные принципы восстановительных операций на периферических нервах. Шов нерва
Хирургические
вмешательства на периферических нервах
охватывают большой диапазон
восстановительных операций, проводимых
при травмах конечностей. Наиболее
распространенными операциями на нервных
стволах являются: нейротомия, невролиз
и шов нерва (нейрорафия).
При
повреждениях нервов задача хирурга
состоит в создании оптимальных условий
для полноценной регенерации. Эти условия
могут быть созданы после оперативного
вмешательства путем сшивания отрезков
нерва, что предотвращает образование
рубцов между ними и создает условия
для более быстрого прорастания нервных
волокон из центрального отрезка в
периферический. Восстановительная
операция на нерве показана практически
при всех его повреждениях, если с самого
начала имеются признаки нарушения
проводимости. В зависимости от сроков
операции различают первичный
шов нерва, который
накладывают одновременно с первичной
хирургической обработкой раны;
отсроченный
(ранний) шов нерва
производится в первые недели после
повреждения и поздний
шов нерва накладывают
позже 3 месяцев после повреждения.
Многие нейрохирурги считают ранний
отсроченный шов нерва операцией выбора.
Операции
по восстановлению нерва выполняют, как
правило, под местной инфильтрационной
анестезией, если вмешательство
предполагается длительным и сложным,
то предпочтение отдается общему
обезболиванию.
Учитывая,
что топографические соотношения при
повреждениях нервов почти всегда
нарушены, обнажение нерва следует
производить в пределах неизмененных
тканей выше и ниже места повреждения.
При первичном шве нерва обычно используют
доступ, выполненный при первичной
хирургической обработке раны. При
прочих равных условиях предпочтение
отдается окольным
или
внепроекционным
доступам, при
которых линии разреза кожи и фасции не
совпадают с проекцией нерва. Это
позволяет избежать образования общего
рубца между оболочками нерва и кожными
покровами. Окольные доступы особенно
показаны при операциях на медиальной
поверхности плеча, в нижней трети
предплечья, на ладони и пальцах, то есть
в тех областях, где нервы лежат близко
к поверхности. В других областях, где
нервы располагаются между мышцами
(седалищный, лучевой), окольные доступы
не имеют преимуществ перед доступами
по проекционной линии. При обширных
рубцах вмешательство должно включать
широкое иссечение всех рубцов и создание
нового ложа для нерва среди неизмененных
тканей.
Невролиз
— операция
освобождения нерва из рубцовых сращений,
вызвавших его сдавление и функциональное
расстройство. Операция проводится
«острым путем». В пределах здоровых
тканей производят постепенное выделение
нерва из рубцов с одновременным
иссечением измененных окружающих
тканей с помощью глазного пинцета и
скальпеля. Не следует грубо выделять
нервный ствол на большом протяжении,
так как это повлечет за собой повреждение
питающих его сосудов и затруднит процесс
регенерации. Для предупреждения
повторного ущемления нерв перемещают
и укладывают в подготовленное для него
ложе между мышцами. Многочисленные
предложения изоляции нерва для
предохранения его от рубцовых спаек с
окружающими тканями путем укутывания
свободными трансплантатами не дали
хороших результатов. Невролиз позволяет
получить положительные результаты
(восстановление проводимости нерва)
приблизительно в 50% случаев.
Основным
оперативным приемом в восстановительной
хирургии нервных стволов является шов
нерва (нейрорафия).
Техника выполнения шва нерва имеет
решающее значение для успеха операции
и состоит из нескольких моментов:
выделение нерва, мобилизация нерва для
устранения его натяжения, резекции
поврежденных участков и собственно
наложения швов.
Выделение
нерва начинается с невролиза центрального
и периферического концов поврежденного
нерва. Выделив нерв, под него подводят
мягкие резиновые полоски-держалки (из
перчаточной резины), с помощью которых
можно перемещать нерв. Для уточнения
протяженности и характера повреждения
используется электродиагностика на
операционном столе. Мобилизация концов
нерва вверх и вниз от уровня повреждения
необходима для того, чтобы устранить
в последующем натяжение швов и
предупредить их прорезывание.
Резекция
поврежденных участков нерва является
обязательным этапом операции. Она
проводится, после введения 2мл 1% раствора
новокаина под эпиневрий, идеально
острым инструментом (скальпель, лезвие
безопасной бритвы) в строго поперечном
направлении (рис. 24). Концы нерва
«освежаются» –
неврому иссекают на центральном конце
и шванному на периферическом. Показателем
достаточности иссечения является
хорошая кровоточивость сосудов эпи- и
периневрия. Остановка кровотечения
производится шариком с теплым
физиологическим раствором. Поперечный
срез нерва имеет зернистый вид и
своеобразный блеск. Наилучший способ
контроля –
использование операционного микроскопа,
позволяющего различать отдельные пучки
нервных волокон. Наложение швов должно
производиться так, чтобы не произошло
скручивания нерва и смещение его вокруг
продольной оси. Шов
нерва –
метод восстановления анатомической
целости нерва путем наложения на его
оболочки узловых швов. По способу
наложения различают эпиневралъный
и
периневральный
швы.
Эпиневральный шов — один из наиболее
часто употребляемых способов соединения
концов поврежденного нерва (рис. 25).
Рис.
24. Иссечение невромы на центральном
конце нерва.
Предпочтительно
использовать атравматические иглы с
синтетическими нитями (10/0). Количество
швов зависит от толщины нервного ствола,
как правило, накладывают от 2 до 4 швов.
Вкол и выкол иглы производится вдоль
нерва, отступя 2-3мм от края. Сближение
концов нерва осуществляется до легкого
их соприкосновения, между концами может
остаться небольшой диастаз, но он не
должен превышать 1 мм. Свободный
промежуток между концами нерва заполнит
гематома, а в дальнейшем образуется
соединительнотканная прослойка. Именно
через эту гематому и соединительную
ткань будут прорастать вновь сформированные
аксоны и тяжи шанновских клеток. Чем
тоньше будет эта прослойка, тем меньше
будет препятствий для регенерирующих
аксонов.
Развитие
современной микрохирургической техники
позволяет, применяя операционный
микроскоп, тончайший шовный материал
и специальные инструменты, накладывать
швы даже на такие тонкие нервы, как
нервы пальцев. Преимуществами
микрохирургической техники являются
повышение точности сопоставления
пучков, качество подготовки концов
нерва к сшиванию за счет более тонкого
иссечения поврежденных участков, а
также возможность идентификации пучков
на концах нерва. Последнее обстоятельство
позволяет при небольшом количестве
пучков (5-6) в нервном стволе с помощью
микрохирургической техники накладывать
отдельные швы на периневрий каждого
из пучков (рис. 26), а затем укреплять это
место отдельными эпиневральными швами.
Перед зашиванием раны нужно сформировать
ложе для нерва из окружающих тканей.
Для этого сшитый нерв размешается в
ране в мышечном футляре таким образом,
чтобы он был укрыт мышцами и не
соприкасался непосредственно с
апоневрозами, фасциями и кожными
покровами. После операции необходима
иммобилизация конечности на 2-3 недели
с фиксацией выше –
и нижележащего сустава с помощью
гипсовой лангеты или шины в положении,
при котором нервный ствол испытывает
наименьшее натяжение. В послеоперационном
периоде обязательно проводят ЛФК,
электростимуляцию мышц и разнообразные
физиотерапевтические процедуры.
Рис.
25. Эпиневральный шов (схема).
После
операции невролиза или шва нерва
лечебный эффект наступает, как правило,
не скоро. Процесс регенерации длится
много недель и месяцев.
Первые
признаки восстановления нерва наблюдаются
через 3-4 месяца после сшивания в виде
парастезий и чувства «ползания мурашек»,
болезненности при давлении на
периферический отрезок нерва. Первыми
восстанавливаются болевая и грубая
температурная чувствительность. Вслед
за этим происходит медленное восстановление
двигательной функции, возврат мышечного
тонуса и сухожильных рефлексов, причем
восстановление идет с проксимально
расположенных мышц. Все это происходит
за время от полугода до 1,5-2 лет в
зависимости от уровня повреждения
нерва. Последними восстанавливаются
высшие виды чувствительности — тактильная
и тонкая температурная, но далеко не
всегда в полной мере.
Рис.
26. Периневральный шов (схема).
Отдаленные
результаты оперативного лечения
повреждений периферических нервов,
несмотря на крайнюю медленность
регенеративных процессов, следует
считать достаточно благоприятными,
особенно в условиях мирного времени.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник