Подоболочечное пространство зрительного нерва

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЗРИТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ ПРИ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Застойные диски зрительных нервов (ЗДЗН) офтальмоскопически представляют собой отек ДЗН, возникающий вследствие повышения внутричерепного давления (ВЧД). Среди наиболее частых причин внутричерепной гипертензии следует назвать объемные образования головного мозга, гидроцефалию, доброкачественную внутричерепную гипертензию, черепно-мозговую травму. С момента описания офтальмоскопической картины ЗДЗН von Graefe в 1860—1866 гг. исследователи придавали большое значение анатомическим особенностям зрительного нерва при ЗДЗН. Известно, что после выхода из склерального канала через решетчатую пластинку в орбиту зрительные волокна формируются в ствол зрительного нерва. Орбитальная часть ствола зрительного нерва на всем протяжении покрыта тремя оболочками: твердой, паутинной и мягкой. Оболочки зрительного нерва образуют так называемое подоболочечное пространство: субдуральное — щелевидное и субарахноидальное — больших размеров. Эти про-странства сообщаются с одноименными пространствами мозга. Повышение ликворного давления в подоболочечном пространстве головного мозга у пациентов с внутричерепной гипертензией вызывает повышение давления в подоболочечном пространстве зрительного нерва, что приводит к его расширению, которое было обнаружено при патоморфологическом исследовании у больных с ЗДЗН. Развитие современных технологий позволило прижизненно изучать и количественно оценивать различные структуры глаза и орбиты, в том числе и зрительный нерв. К таким современным методом визуализации относятся магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование (УЗИ). Цель настоящей работы — оценка возможностей УЗИ зрительных нервов у пациентов с внутричерепной гипертензией, сопоставление полученных результатов с данными нейроофтальмологического обследования и их динамикой после хирургического лечения.

Издание: Вестник офтальмологии
Год издания: 2008
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2008.-N 6.-С.29-33. Библ. 19 назв.
Просмотров: 209

Все материалы публикуются под авторством, либо редакцией профессиональных медиков ( об авторах ), но не являются предписанием к лечению. Обращайтесь к специалистам!

При использовании материалов ссылка или указание названия источника обязательны.

Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа

Расширение субарахноидального пространства нередко фиксируется по результатам УЗИ головного мозга малышей или МРТ у взрослых. Это изменение может быть едва выражено или хорошо заметно, как в случае гидроцефалии. Во всех случаях подобное явление требует консультации невролога, выяснения причин и решения вопроса о лечебной тактике.

Расширение субарахноидального пространства не является самостоятельным заболеванием. Оно возникает в ответ на перенесенные в прошлом травмы, аномалии эмбрионального развития, характерно для инфекций и опухолей головного мозга и его оболочек. По сути, это отражение многих патологических процессов внутри черепа, поэтому лечение в каждом конкретном случае разнится.

С заключением о расширении субарахноидального пространства нередко сталкиваются родители новорожденных малышей, которым еще в роддоме провели УЗИ и обнаружили отклонения. Как правило, мамы и папы не знают, как реагировать, куда бежать и чего ждать от патологии в будущем. Ответы на их вопросы должны давать детские неврологи, которые наблюдают таких детей особенно тщательно.

Расширение субарахноидального пространства на снимке МРТ

Симптоматика расширенного субарахноидального пространства включает ряд неврологических проявлений, признаки гидроцефалии, внутричерепной гипертензии, возможны очаговые симптомы при опухолях. Выделить главные и строго характерные признаки невозможно, равно как и поставить диагноз по клинической картине. Только дополнительные инструментальные обследования помогают пролить свет на сущность патологии.

Чтобы лучше представлять себе, что есть субарахноидальное пространство и каким образом оно расширяется, нужно вспомнить основные особенности строения мозга и его оболочек. Итак, все знают, что центральный орган нервной системы находится в черепной коробке. Многие помнят, что снаружи он покрыт оболочками, которые защищают и питают нервную ткань.

Самой наружной является твердая оболочка мозга, прилежащая к костям черепа. Она чрезвычайно плотная и обеспечивает механическую защиту от повреждений. На поверхности мозга лежит мягкая оболочка, богатая сосудами, а между оной и твердой — паутинная (арахноидальная), которые ввиду тесной взаимосвязи нередко объединяют в единое целое — лептоменинкс.

Под паутинной и над мягкой оболочкой расположено субарахноидальное пространство, в котором циркулирует спинномозговая жидкость. Избыток ликвора поглощается паутинной оболочкой, содержащей соединительнотканные клетки фибробласты, глиальные элементы и образующей специальные трабекулы (выросты), реабсорбирующие излишки жидкости.

В норме взаимосвязь между мягкой и арахноидальной (паутинной) оболочками довольно тесная, а ликвора между ними содержится не более 140 мл. Жидкость, циркулирующая в пространстве между оболочками, обеспечивает амортизацию мозгу, а также питание, принося полезное и забирая у нервных клеток продукты обмена.

При патологии расстояние между оболочками увеличивается, жидкости становится больше, и на МРТ заметно расширение соответствующего межоболочечного пространства, причем, изменения могут носить как локальный, так и диффузный характер.

Причины расширения субарахноидального пространства

К расширению субарахноидального пространства могут привести:

• Воспалительные процессы в мозге и его оболочках — менингит, менингоэнцефалит, арахноидит, как инфекционного, так и неинфекционного характера;
• Перенесенные в прошлом травмы черепа и мозга;
• Врожденные пороки развития центральной нервной системы;
• Новообразования мозга и оболочек вне зависимости от степени злокачественности;
• Кровоизлияния под оболочки мозга;
• Отечный синдром.

Воспалительные процессы со стороны оболочек и самого мозга вызывают образование сращений внутри черепа, затрудняющих циркуляцию ликвора, результатом чего становится гидроцефалия, проявляющаяся расширением не только желудочковой системы, но и субарахноидального пространства. Особенно выражены спайки после менингококковой инфекции, при туберкулезном и сифилитическом поражении.

В острой стадии воспалительного процесса внутри черепа происходят характерные изменения, состоящие в повышении сосудистой проницаемости, выходе жидкой части крови и клеток воспаления в межклеточное пространство, отеке и повышении продукции ликвора. В эту фазу воспаления оболочки мозга полнокровны, утолщены, а субарахноидальное пространство расширено.

Новообразования головного мозга и оболочек по мере увеличения объема начинают сдавливать межоболочечное пространство, нарушая ток спинномозговой жидкости. При этом возможно как локальное расширение субарахноидального пространства, так и диффузная гидроцефалия. Подобные изменения вызывают не только злокачественные, но и доброкачественные опухоли, ограниченные в своем росте твердыми костями черепа.

Умеренное диффузное расширение субарахноидальных пространств возможно при отечном синдроме на фоне патологии почек, сердца и сосудов, гипоальбуминемии при поражениях печени, голодании. В более редких случаях его провоцируют отравления свинцом, мышьяком, хроническая алкогольная интоксикация.

Описанные изменения чаще возникают у взрослых, в то время как у детей на первое место среди причин выходят врожденные пороки развития мозга и травмы в родах, приводящие к нарушению циркуляции жидкости в черепе, гидроцефалии и расширению межоболочечных пространств.

При тяжелых травмах и пороках нередко наблюдается увеличение объема боковых желудочков мозга и атрофические изменения в нервной ткани вследствие сдавления ее избытком жидкости. При доброкачественной гидроцефалии возможно увеличение субарахноидального пространства, большей частью — в проекции лобных долей, тогда как желудочки могут сохранять нормальные или близкие к ним размеры.

В раннем детском возрасте, у грудничков, расширение субарахноидальных конвекситальных пространств (со стороны наружной поверхности мозга) происходит параллельно с ростом диаметра головки, при этом может быть заметным выбухание родничка при выраженной гидроцефалии.

Симптоматика расширения субарахноидальных пространств

У малышей и взрослых патология проявляется неодинаково. Так, у детей первого года жизни заподозрить неладное помогают такие признаки как:

1. Негативная реакция на шум, звуки средней силы, свет;
2. Частые срыгивания;
3. Плохой сон, беспокойство;
4. Косоглазие, разный диаметр зрачков;
5. Рост головки, не соответствующий возрасту;
6. Выбухание и замедление зарастания родничка;
7. Метеочувствительность, беспокойство при смене погоды;
8. Вздрагивания, тремор подбородка, ручек или ножек.

Как видно, симптомы довольно неспецифичны. Они могут с большей долей вероятности указывать на гидроцефалию с внутричерепной гипертензией на фоне расширения субарахноидального пространства. По этим признакам нельзя поставить точный диагноз, однако они должны стать поводом к незамедлительному посещению невролога или педиатра.

У взрослых людей одним из основных симптомов расширения субарахноидального пространства считается головная боль, которая бывает довольно интенсивной и продолжительной. Нередко пациенты жалуются на сильное головокружение и тошноту, невозможность выполнять трудовые обязанности, слабость, беспокойство, тревогу.

Краниалгия особенно выражена рано утром, может сопровождаться рвотой, головокружением, гиперчувствительностью к свету, звукам. Днем пациенты часто сонливы, ночью не могут уснуть либо сон беспокойный и прерывистый. Нарастание головной боли, пульсирующий ее характер, появление рвоты на высоте боли — характерные симптомы увеличивающегося внутричерепного давления.

Диффузное расширение субарахноидального пространства и увеличение объема боковых желудочков рано или поздно вызовут атрофические и дистрофические изменения в коре головного мозга, что проявится симптомами энцефалопатии — снижение памяти и внимания, нарушения зрения, интеллекта. Часто присоединяется вегетативная симптоматика в виде тахикардии, скачков давления, немотивированного беспокойства и даже обмороков.

Двигательные расстройства более характерны для мозжечковой локализации патологии. В этом случае среди симптомов возможны шаткость и неуверенность походки, головокружения, расстройства координации и мелкой моторики.

Постоянная усталость, повторяющиеся приступы сильной головной боли, невозможность нормально выспаться нарушают эмоциональное состояние больных, которые могут стать раздражительными, тревожными, склонными к депрессии. Вторичные изменения в головном мозге нарушают трудоспособность и ограничивают активную жизнедеятельность.

сдавление мозга при субарахноидальном кровоизлиянии

Неравномерное расширение субарахноидального пространства возможно после перенесенных травм, операций на головном мозге, при опухолях, которые локально сдавливают оболочки мозга и ликворные пути. В этом случае наблюдается очаговая неврологическая симптоматика в виде нарушений чувствительности, речи, слуха и т. д. О тяжелом течении патологии говорит судорожный синдром или эпилепсия.

В зависимости от ширины межоболочечного пространства, выделяют легкую (расширение на 1-2 мм), умеренную (до 4 мм) и тяжелую (свыше 4 мм) степени расширения. В известной степени такое деление условно, особенно, при неравномерном или локальном изменении ликворных пространств.

Описанная симптоматика обычно возникает при тяжелых вариантах течения патологии, выраженной гидроцефалии и внутричерепной гипертонии. Чаще всего легкие и даже умеренные степени нарушения проявляются лишь периодическими головными болями, утомляемостью и вегетативной дисфункцией.

Диагностика и лечение расширения субарахноидальных пространств

Диагностика патологии предполагает комплексное обследование, включающее осмотр, общеклинические анализы крови и инструментальные методы — ультразвук, компьютерная и МР-томография, результаты которых сопоставляются с особенностями симптоматики, после чего можно будет говорить и о характере лечения.

Одним из основных методов обследования грудничков является нейросонография — УЗИ мозга. Она занимает около четверти часа, безболезненна и безвредна, широко доступна как в роддомах, так и в рядовых поликлиниках. УЗИ возможно благодаря открытому большому родничку, сквозь который хорошо визуализируются субарахноидальные пространства. Результат исследования трактует невролог или педиатр, назначающие лечение.

КТ и МРТ проводятся обычно взрослым пациентам. Эти исследования дорогостоящи, требуют фиксации тела в пространстве, что сложно достичь у грудных детей, а компьютерная томография предполагает рентгеновское излучение, которое несет определенный вред малышам. Кроме того, у взрослых УЗИ не даст нужного объема информации, поэтому им целесообразнее назначать томографию. Если иного выхода нет, и малышу нужна МРТ, то проведут ее под наркозом.

При гидроцефалии могут назначать цистернографию — рентгеноконтрастное исследование ликворных пространств, а при подозрении на сосудистую патологию — ангиографию. Помимо невролога, пациента может консультировать психотерапевт, нейрофизиолог и другие специалисты. Общий и биохимический анализы крови, исследование мочи необходимы для исключения патологии внутренних органов, которая могла бы привести к нарушению ликвородинамики.

По результату УЗИ или томографии лечащий врач увидит расширение межполушарной щели и субарахноидального пространства, а затем приступит к лечению. Вопрос характера терапии расширенных пространств целиком и полностью определяется первопричиной патологии, ведь само по себе расширение — лишь один из признаков, который невозможно устранить без лечения основного заболевания.

При отсутствии симптомов патологии ребенку проводится наблюдение с консультацией невролога и нейросонографией раз в 3 месяца, могут быть назначены курсы витаминов, пантогам, препараты магния. Взрослым с бессимптомным течением расширения субарахноидального пространства показано лишь динамическое наблюдение и ежегодная МРТ.

Лечение может включать:

• Назначение антибактериальных препаратов — при инфекционном поражении мозга и его оболочек;
• Применение витаминов группы В, детям раннего возраста — D для профилактики и лечения рахита;
• Мочегонные средства;
• Сосудистые и ноотропные препараты (пантогам, кавинтон, циннаризин);
• Противосудорожную терапию;
• Анальгетики и противовоспалительные средства — нимесулид, кетопрофен, кетонал;
• Противоопухолевые препараты.

Лечение всегда носит индивидуальный характер, назначается длительно, включает медикаменты, физиопроцедуры, психотерапевтическую помощь.

Учитывая, что субарахноидальные пространства расширены при гидроцефалии и внутричерепной гипертензии, патогенетически целесообразным считается назначение мочегонных средств — диакарб, маннитол и др., которые способствуют выведению избытка жидкости и нормализации объема ликвора в черепе. Они могут применяться параллельно с витаминами, сосудистыми средствами и ноотропами.

При тяжелой степени выраженности патологии консервативное лечение может не принести ожидаемый результат, и тогда специалисты вынуждены прибегать к шунтирующим операциям, при которых избыток спинномозговой жидкости отводится по специальным катетерам в грудную или брюшную полости. Как правило, шунтирование проводится при окклюзионной гидроцефалии со значительным расширением полостей желудочковой системы.

У взрослых людей расширение субарахноидальных пространств диагностируется довольно редко, часто протекает бессимптомно, поэтому требует лишь динамического наблюдения. При симптоматике энцефалопатии и сосудистых расстройствах показаны ноотропы, сосудорасширяющие средства, витамины.

Прогноз при расширении субарахноидальных пространств зависит от причины патологии и степени циркуляторных расстройств. Своевременное обнаружение и устранение заболевания ведут к излечению или значительному улучшению самочувствия, а у малышей восстанавливается нормальное физическое и психическое развитие. Доброкачественная гидроцефалия может самопроизвольно исчезнуть к двухлетию ребенка.

О вопросах профилактики расширения субарахноидального пространства у малышей должна задумываться будущая мама уже на ранних сроках гестации. Имеющиеся инфекционные процессы должны быть ликвидированы по возможности еще до зачатия, а весь период вынашивания следует регулярно посещать врача и проходить УЗИ. В родах нужно избегать травматизма, соблюдая указания персонала родильного блока.

После родов важно тщательно наблюдать за ростом и развитием малыша, посещать врача, а при появлении подозрительной симптоматики — сделать это не откладывая. Родители обычно стараются оградить детей от стрессов, травм и других неблагоприятных условий, которые могут негативно сказаться на головном мозге. Взрослым для профилактики расширения субарахноидальных пространств следует избегать травм черепа и хотя бы раз в год посещать терапевта в целях диагностики патологии, которая может стать причиной мозговых расстройств.

Консультация

Здравствуйте. В результате МРТ выявлены расширения периневральных пространств вокруг зрительных нервов с обеих сторон. Имею очень высокую близорукость и дистрофию сетчатки, операцию на левом глазе по поводу разрыва.

Насколько опасны расширения? Что это значит?

Написано также- зрительные нервы имеют четкие, ровные контуры и правильный ход, не утолщены.

Спасибо заранее за уделённое время. Нормально ли это?

Ответы врачей

С точки зрения анатомии нет единого стандарта в медицине и физиологии. В вашем случае также отмечается индивидуальное строение зрительных путей , что проявляется расширением периневральных пространств. В нашей практике встречался случай , когда на глазном дне отсутствовал диск зрительного нерва, при этом человек видел сто процентов. В его случае волокна зрительного нерва были в виде отдельных волокон.
В вашем случае нет смысла беспокоится.

Консультация оказывается круглосуточно

Нам важно знать ваше мнение. Оставьте отзыв о нашем сервисе