Подвздошно подчревный нерв защемление
Содержание статьи
Синдром ущемления переднего кожного нерва как причина болей в животе
Боль в животе или абдоминальная боль ― частая причина обращения пациента за медицинской помощью. За 5-летний период наблюдения до половины лиц испытывают боли в животе.
Выделяют несколько типов болей в животе:
1) висцеральная ― связанная с поражением внутренних органов, чаще органов пищеварения. Для нее характерна неотчетливая локализация, т.е. зона боли лишь приблизительно соответствует зоне поражения. Эта боль нередко связана с приемом пищи, актом дефекации и т.д.
2) париетальная ― возникает при вовлечении в процесс воспаления париетальной брюшины. Боль обычно четко локализована, острая, режущая, колющая, и сопровождается симптомами раздражения брюшины.
3) отраженная боль ― возникает в том случае, когда несколько зон иннервированы одним сегментом спинного мозга. Например, боль в животе может наблюдаться при инфаркте миокарда.
4) проекционная боль ― возникает при поражении нервов, а место восприятия боли соответствует зоне, которую иннервирует этот нерв.
В этой статье речь пойдет об одном из заболеваний, для которого характерна проекционная боль, а именно о синдроме ущемления переднего кожного нерва. Его также называют синдром прямой мышцы живота. В англоязычной медицинской литературе используется термин ACNES (anterior cutaneous nerve entrapment syndrome, что в переводе на русский и означает синдром ущемления переднего кожного нерва), который мы далее будем использовать в этой статье.
ACNES ― одна из частых причин болей в животе, которая остается нераспознанной. В среднем распространенность этого синдрома составляет 1:1800-2000. У подростков один случай хронической боли в животе из восьми обусловлен синдромом ущемления переднего кожного нерва. До 2% случаев обращения пациентов в приемный покой стационара с острой болью в животе вызваны именно ACNES.
Патогенез ACNES.
При ACNES в патологический процесс вовлечены нижние торако-абдоминальные межреберные нервы (Th8-Th22). Они проходят между внутренней косой и поперечной мышцами живота до точки, где достигают прямых мышц живота. Здесь нервы делают поворот, чтобы войти в каналы прямых мышц живота. Предполагается, что сдавление нервов в зоне поворота и является ведущим механизмом развития ACNES. Ущемление происходит вследствие сокращения мышц, что может вызвать дополнительное сдавливание нерва, его ишемию, и, как следствие, приводит к сильной боли.
Клиническая картина ACNES.
Боль (тупая или острая) обычно локализована в определенной зоне ― по краю прямой мышцы живота в околопупочной области или в правом подреберье. Боль обычно носит хронический характер, она постоянная или частая, реже в виде отдельных эпизодов. Зона боли в большинстве случаев может быть легко идентифицирована путем пальпации в болезненном месте. В редких случаях при ущемлении подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов (Th22-L1) боль может иметь нетипичную локализацию: в подвздошной области и паху. Локализация боли в правом подреберье может имитировать приступ желчной колики.
Боль может меняться в зависимости от позы человека, усиливаясь при нахождении в положении лежа на стороне боли или сидя. Уменьшаются болевые ощущения в положении лежа на спине. Кашель, смех, тряская езда, бег, ношение тугих поясов и корсетов, а также физические упражнения приводят к усилению боли в животе.
Диагностика ACNES.
Диагностические критерии синдрома ущемления переднего кожного нерва включают в себя следующие положения:
1) Односторонняя локализованная боль в брюшной стенке продолжительностью не менее 1 месяца;
2) Наличие одностороннего болезненного участка («триггерная точка») на передней брюшной стенке размером около 2 см2, выявляемого нажатием указательным пальцем по боковой границе прямой мышцы живота;
3) Положительный симптом Карнетта. Симптом Карнетта, названный в честь ученого, описавшего его в 1926 году, заключается в следующем: исследователь определяет точное место максимальной болезненности на брюшной стенке и просит пациента поднять голову и/или туловище, скрестив руки на груди. Усиление боли или постоянная боль во время этого движения указывает на то, что причина боли находится именно в брюшной стенке (положительный симптом Карнетта). Напротив, отрицательный симптом Карнетта указывает на другую причину боли (например, на патологию внутренних органов);
4) Положительный тест «щипка»: при захвате пальцами складки кожи и подкожной клетчатки выявляется локальная болезненность;
5) Изменение тактильной чувствительности кожи в ответ на легкое прикосновение и/или изменение температурной чувствительности кожи со снижением восприятия холода в области наиболее сильной боли;
6) Нормальные лабораторные данные (нет признаков воспаления или инфекции) при отсутствии хирургической причины боли;
7) Отсутствие патологии по данным визуализирующих методов исследования (в т.ч. УЗИ, компьютерной томографии);
8) Временное снижение выраженности боли, по крайней мере, на 50% после инъекции местного анестетика (обычно лидокаина) в «триггерной точке».
Дифференциальная диагностика ACNES
Дифференциальный диагноз включает в себя различные заболевания с целью исключения других причин хронической боли в животе. При обследовании могут быть выявлены рубцовые изменения кожи, вызывающие раздражение и ущемление нервов, а также грыжи передней брюшной стенки (в т.ч. с признаками ущемления).
В большинстве случаев для исключения патологии органов брюшной полости требуется тщательное клиническое и лабораторное обследование.
Более сложной представляется дифференциальная диагностика с функциональными заболеваниями органов пищеварения, например, с синдромом раздраженного кишечника (СРК) и функциональной абдоминальной болью. Поскольку не существует специальных методов исследования, позволяющих поставить диагноз этих заболеваний, врачу приходится ориентироваться на типичные клинические проявления. Не помогает даже диагностика ex juvantibus (диагноз, основанный на оценке результатов проведённого лечения), поскольку терапия эффективна далеко не у всех пациентов с СРК. Для облечения разделения функциональной боли в кишечнике и боли, вызванной синдромом ущемления переднего кожного нерва, был разработан опросник ACNES Questionnaire. Значение индекса более 10 баллов делает диагноз функциональной боли в животе маловероятным.
Терапия ACNES.
Лечение синдрома ущемления переднего кожного нерва включает в себя несколько подходов:
1) Системная терапия ― применение нестероидных противовоспалительных препаратов, слабых опиоидных анальгетиков (трамадол), парацетамола, противоэпилептических препаратов (габапентин) и антидепрессантов (амитриптилин). Увы, терапия этими средствами, которая часто помогает при других видах нейропатической боли, в случае ACNES обычно малоэффективна.
2) Местная терапия:
А. Инъекции в триггерную точку. Триггерная точка при ACNES представляет собой место защемления нерва, поэтому введение в эту зону местного анестетика оказывает и лечебный и (в сложных случаях) диагностический эффект. В качестве анестетика используют обычно 1% раствор лидокаина (10 мл) с добавлением стероидных гормонов или без них. Эффект от лечения определяется как снижение выраженности боли на 50% и более, а длительность эффекта обычно превышает период полувыведения препарата. Добавление стероидных горомнов может привести к более стойкому облегчению боли, возможно, из-за их противовоспалительного действия и ослабления возбуждения нервов. Однако их использование часто связано с побочными эффектами, в основном с атрофией мышц живота и системными побочными реакциями.
Слепой метод введения анестетика может привести к неверной зоне введения, вследствие чего в последнее время рекомендуется использовать ультразвуковой контроль. Использование аппарата УЗИ позволяет ввести лидокаин точно в зону поражения, избежать осложнений (попадания в брюшную полость).
Б. Химический невролиз. В литературе описано воздействие 96% этилового спирта или 5-6% раствора фенола для химического разрушения волокон защемленного нерва. Однако отсутствуют данные о долгосрочной эффективности и безопасности этого метода.
В. Радиочастотная абляция представляет собой обработку нервов или нервных ганглиев электроимпульсами высокой частоты.
Г. В качестве альтернативной методики исследовалось введение ботулинического токсина в триггерную зону под контролем УЗИ, однако отсутствуют данные о долгосрочной эффективности этого метода.
3) Хирургическое лечение:
А. Лапароскопическая передняя неврэктомия ― удаление участка защемленного нерва.
Б. Использование укрепляющей политетрафторэтиленовой сетки на проблемную область для предотвращения сжатия нерва.
Источник
5.3. ПОЯСНИЧНОЕ СПЛЕТЕНИЕ И СИМПТОМЫ ЕГО ПОРАЖЕНИЯ — Клиника лечения боли — Pain Clinic
Поясничное сплетение (plexus lumbalis) формируется из передних ветвей L1, L2, L3, части L4 и Т12 спинномозговых нервов. Из-за большой протяженности поясничное сплетение поражается полностью сравнительно редко. Иногда это наблюдается при травмах, при сдавлении массивной гематомой или опухолью, беременной маткой, воспалительных процессах в забрюшинном пространстве и т.д.
Клиническая картина поражения поясничного сплетения характеризуется болью в нижней части живота, поясничной области, костях таза, снижаются все виды чувствительности на бедрах, слабость, гипотония, гипотрофия мышц тазового пояса и бедер, снижается коленный рефлекс.
Периферические нервы | Уровень формирования, иннервируемые мышцы, возможные места компрессии | Симптомы поражения | Тест для исследования функции |
Подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricus) | Формируется волокнами Т12-L1 спинномозговых корешков.Иннервирует нижние отделы прямой мышцы живота. Нерв поражается во время операций на органах малого таза и при грыжесечении. | В послеоперационном периоде появляются боли внизу живота над паховой связкой, которые усиливаются при пальпации верхнего края наружного кольца пахового канала. | Оценка болевой и температурной чувствительности над средней ягодичной мышцей и в паховой области.ЭНМГ-исследование. |
Подвздошно-паховый нерв(n. ilioinguinalis) | Формируется из передних ветвей L1 спинномозгового корешка. Иннервирует нижние отделы поперечной и внутренней косой мышц живота.Нерв поражается вблизи верхнепередней подвздошной ости, где нерв меняет свое направление в межмышечном пространстве и может сдавливаться мышечно- фиброзными тяжами при напряжении мышц передней брюшной стенки и ходьбе. Нерв поражается во время операций на органах малого таза и при грыжесечении по способу Бассини. | У пациентов появляются боли и парестезии в паховой области, иногда по внутренней поверхности бедра и пояснице. Характерна пальпаторная болезненность в точке, расположенной на 1,5 см кнутри от передневерхней подвздошной ости. Чувствительные нарушения выявляются над паховой связкой, в лонной области, в верхних 2/3 мошонки или большой половой губы, в верхнем отделе передневнутренней поверхности бедра. Иногда возникает анталгическая поза с наклоном туловища вперед, или лежа на спине с приведенными к животу ногами. | Оценка болевой и температурной чувствительности в зоне иннервации.ЭНМГ исследование.Снижение кремастерного рефлекса на стороне поражения. |
Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis) | Образуется из волокон L1-L2 спинномозговых нервов.Бедренная ветвь иннервирует кожу над бедренным треугольником. Половая ветвь иннервирует кожу гениталий и внутреннюю поверхность бедра. Повреждается на уровне сосудистой лакуны в бедренном треугольнике или в паховом канале. | Характеризуется болью в паховой области с иррадиацией в низ живота и по внутренней поверхности бедра. Боли усиливаются при стоянии и ходьбе.Гипестезия соответствует зоне иннервации. | Оценка болевой и температурной чувствительности в зоне иннервации.ЭНМГ исследование |
Латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis) | Образуется из волокон L2-L3 спинномозговых нервов. Иннервирует кожу наружной поверхности бедра.Уровни возможной компрессии нерва: 1. Под паховой связкой при прободении подвздошной фасции. 2. Между местом прикрепления паховой связки и передневерхней подвздошной остью. 3. Дупликатура паховой связки. 4. Между волокнами портняжной мышцы. 5. Над подвздошным гребнем. 6. В туннеле широкой фасции бедра. Нерв может сдавливаться при беременности, при сахарном диабете, брюшном тифе, герпетической инфекции, авитаминозе. А так же при ношении корсета и тесного нижнего белья. | Характеризуется ощущением онемения и парестезий, ощущения ползанья мурашек, покалывания, жжения, холода по наружной поверхности бедра. Реже возникает ощущение зуда или каузалгии — парестетическая мералгия Бернгардта-Рота) | Пальцевое сдавление наружной части паховой складки вблизи передневерхней подвздошной ости вызывает резкое усиление болей по наружной поверхности бедра.При введнии анастетика на уровне сдавления нерва, болезненные ощущения регрессируют. |
Запирательный нерв (n. obturatorius) | Образуется из передних ветвей L2-L4 спинномозговых нервов. Иннервирует наружную запирательную мышцу, длинную, короткую и большую приводящую мышцы бедра, тонкую мышцу.Уровни компрессии: 1. Под поясничной мышцей. 2. Запирательный канал. Нерв поражается при забрюшинной гематоме, при сакроилеите, при длительном сгибании бедра во время операций. Может сдавливаться маткой при беременности или опухолях малого таза, грыжах запирательного отверстия. | Клиническая картина характеризуется периферическими парезами иннервируемых мышц. Развивается слабость приведения бедра, сгибания и вращения бедра кнаружи.При поражении тонкой мышцы возникает слабость сгибания голени и ротации голени кнутри. Выявляется гипотрофия приводящих мышц бедра | Обследуемый лежит на спине. Пациенту предлагают:Привести отведенную нижнюю конечность. Сидя положить больную ногу на здоровую. Обследующий оказывает сопротивление этим движениям. Так же проводится оценка болевой и температурной чувствительности в зоне иннервации.ЭНМГ исследование. |
Бедренный нерв (n. femoralis) | Образуется из ветвей L1-2-L4 спинномозговых нервов.Иннервирует подвздошную, большую и малую поясничные мышцы, гребенчатую, портняжную мышцы, четырехглавую мышцу бедра. Чувствительные ветви иннервируют кожу нижних 2/3 передней и передневнутренней поверхности бедра, голени и внутреннего края стопы. Уровни компрессии: 1. Между костями таза и подвздошной фасцией. 2. В костно-фиброзном туннеле, образованном паховой складкой, ветвями лонной кости и подвздошной костью. 3. В области мышечной лакуны. 4. В бедренном треугольнике. Нерв страдает при переломах костей таза, сдавлении гематомой, паховом лимфадените, аппендикулярном абсцессе и др. | Клиническая картина поражения бедренного нерва включает в себя боли в паховой области, парез сгибателей бедра и разгибателей голени, выпадает коленный рефлекс. При ходьбе нога чрезмерно разгибается в коленом суставе, ходьба по леснице затруднена. | Пациенту, лежащему на спине, предлагают:Поднять выпрямленную ногу вверх. Согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставах и вращать бедро кнаружи. Разогнуть согнутую в коленном суставе нижнюю конечность. Обследующий оказывает сопротивление этим движениям. Так же проводится оценка болевой и температурной чувствительности в зоне иннервации.ЭНМГ исследование |
Подкожный нерв (n. saphenus) | Является конечной и самой длинной ветвью бедренного нерва, отходит на уровне паховой связки или выше.Поднадколенниковая ветвь иннервирует кожу медиальной поверхности и внутреннюю капсулу коленного сустава. Нисходящаая ветвь иннервирует кожу внутренней поверхности голени и внутренней поверхности стопы.Уровни компрессии: 1. В субсарториальном (Гюнтеровом) канале. 2. Гипертрофированными костными шпорами или выпавшим мениском коленного сустава. | Клиническая картина характеризуется болью и парестезиями по внутренней поверхности коленного сустава, голени и стопы. | При пальцевом сдавлении точки выхода нерва из субсарториального канала (точка находится на 10 см выше внутреннего мыщелка бедра), происходит усиление болей и парестезий.Проводится оценка болевой и температурной чувствительности в зоне иннервации.ЭНМГ исследование. |
Источник
Синдром подвздошно-поясничной мышцы
Что такое синдром подвздошно-поясничной мышцы
Синдром подвздошно поясничной мышцы или, точнее говоря, миофасциальный синдром подвздошно поясничной мышцы — это патология, которая развивается в толще мышечной ткани. Под влиянием ряда патологических факторов возникает спазм небольшого участка мышечных волокон. Этот микроскопически маленький участок спазмированных мышечных волокон получил название пусковая или триггерная точка. При определённых условиях триггерная точка активируется и запускает болезненный спазм всей мышцы. Таким образом, миофасциальный синдром подвздошно поясничной мышцы — это наличие в ней одной или нескольких триггерных точек, которые могут вызвать очень болезненный спазм подвздошно поясничной мышцы.
Нередко синдром подвздошно поясничной мышцы развивается на фоне остеохондроза, протрузии или грыжи диска. В этих случаях, боль, которую в реальности вызывает спазм подвздошно поясничной мышцы, ошибочно считают действием грыжи, остеохондроза или протрузии. Столкнувшись с такой ситуацией, действительно, можно ошибиться и уйти в сторону от правильного диагноза, если не иметь хорошей теоретической и практической подготовки. Миофасциальный синдром подвздошно поясничной мышцы — это коварное и непростое заболевание, требующее от врача опыта и знаний.
Расположение и строение подвздошно-поясничной мышцы
Симптомы синдрома подвздошно поясничной мышцы
При синдроме подвздошно поясничной мышцы — симптомом, чаще всего, является боль в пояснице, которая имеет ряд особенностей:
- во-первых, эта боль распределяется вертикально — вдоль позвоночника.
- во-вторых, если болит одна подвздошно поясничная мышца — симптомы боль ощущается с одной стороны, а если обе мышцы, то болит вся поясница сверху донизу.
- в-третьих, боль усиливается в вертикальном положении — стоя и при ходьбе, а снижается — лёжа с согнутыми ногами. Причём, лежать можно и на спине, и на боку, главное, чтобы ноги были согнуты. Но удобнее всего — на боку, в позе эмбриона.
Второй зоной боли, после поясницы, является бедро-пах и низ живота. Если такая боль ощущается справа, важно не перепутать это с аппендицитом, особенно с хронической его формой. И, если уж мы заговорили о взаимосвязи с внутренними органами, стоит отметить, что когда болит подвздошно поясничная мышца — симптомы боли могут усиливаться из-за воздействия на мышцу кишечника. Например, у пациентов страдающих запорами. Также описана чёткая взаимосвязь между болевыми ощущениями женских внутренних половых органов и подвздошно поясничной мышцы [Там же. Том II. С.110].
Следующий типичный симптом синдрома подвздошно поясничной мышцы — боль при вставании, особенно с низкого дивана или кресла. Такие же ощущения возникают при попытке сесть из положения лёжа. В самых тяжёлых случаях пациент, вообще, не может встать вертикально, а передвигается только на четвереньках.
Ещё одним симптомом синдрома подвздошно поясничной мышцы может быть сколиоз. Это объясняется односторонним укорочением поражённой мышцы, приводящим к временному боковому искривлению позвоночника.
Нарушение разгибания в тазобедренном суставе проявляется тем, что пациенту тяжело отвести ногу назад. Такое состояние также является типичным симптомом синдрома подвздошно поясничной мышцы.
Как видите, все симптомы достаточно чёткие, однако, некоторые из них характерны и для других мышц. В медицине важно уметь различать — дифференцировать — между собой ситуации, когда симптомы схожие, а причины разные. Это так и называется — дифференциальная диагностика. В общем, имейте в виду, что некоторые мышцы дают картину боли схожую с симптомами синдрома подвздошно поясничной мышцы. Например, схожую боль даёт квадратная мышца поясницы. Отличие в том, что при поражении квадратной мышцы боль усиливается при кашле и глубоком вдохе, чего не бывает при поражении подвздошно поясничной мышцы. Второе отличие: подвздошно поясничная мышца даёт вертикальную боль в пояснице, в то время как квадратная — горизонтальную, поперечную боль. Такую же, поперечную боль в пояснице, может вызвать поражение мышц живота. В общем, когда вы думаете, что болит подвздошно поясничная мышца — симптомы всегда нужно дифференцировать с другими возможными причинами, а сделать это самому, без грамотного врача и квалифицированной мануальной диагностики, весьма непросто.
Подвздошно поясничная мышца. Анатомия. Зоны боли.
Подвздошно-поясничных мышц у нас две — левая и правая. Они расположены внутри тела. Представьте позвоночник. У позвоночника есть задняя часть, которую можно потрогать со стороны спины и передняя — которая обращена к животу, точнее, к нашим внутренним органам. Так вот, подвздошно-поясничные мышцы располагаются на позвоночнике со стороны живота. Начинаясь вверху, у диафрагмы и рёбер, они тянутся внутри тела, вдоль всего поясничного отдела позвоночника и крестца; затем через таз выходят в области паха на бедро и прикрепляются там небольшим участком, каждая со своей стороны. Теперь давайте это представим немного в ином ракурсе. Перед нами живот человека — передняя брюшная стенка. Внутри, под ней, расположен кишечник. Под ним, в глубине — почки, а под почками расположены подвздошно-поясничные мышцы, которые лежат на передней поверхности позвоночника. Представили? Таким образом, подвздошно-поясничные мышцы прикрепляются к позвоночнику и тазу своей б0льшей стороной, а к бедру — лишь небольшим участком.
Эти детали очень важны. Поняв, как расположены и, где прикрепляются подвздошно-поясничные мышцы, вам будет легко понять, почему они, чаще всего, вызывают боль именно в пояснице.
Что такое «Принцип волоса»?
Если потянуть человека за волос, то он почувствует боль не в самом волосе, а, там, где волос крепится к голове — у его корня. Этот принцип мы называем — принцип волоса. Схожая картина возникает при спазме подвздошно поясничной мышцы — боль возникает там, где крепится мышца. А, как мы сказали, б0льшая часть подвздошно-поясничной мышцы крепится к пояснично-крестцовому отделу позвоночника. Поэтому именно в пояснице возникает болевой приступ у 85% пациентов. У остальных 15% боль возникает там, где крепится второй конец мышцы — в зоне пах — бедро — низ живота.
Диагностика и лечение синдрома подвздошно поясничной мышцы.
Лечением синдрома подвздошно поясничной мышцы занимается врач мануальный терапевт. Но, чтобы приступить к лечению, нужно удостовериться, что боль вызвана именно мышцей, а не иной проблемой. Следовательно, необходима диагностика. И здесь хочется обратить ваше внимание вот на что. Если было бы так, что пока человек болеет одной болезнью, то другая к нему не «цепляется» — врачам было бы легко и просто ставить диагнозы. Но, к сожалению, всё гораздо сложнее. Одновременно с синдромом подвздошно поясничной мышцы у человека может быть и остеохондроз, и протрузия, и грыжа диска, и артроз тазобедренного сустава, и целый букет других болезней. Попробуйте правильно определить причину боли и поставить точный диагноз при такой ситуации. И здесь поистине незаменимым методом диагностики является мышечное тестирование. Про него с уверенностью можно сказать, что он безошибочно выявляет больные и поражённые мышцы. Наши врачи в совершенстве владеют этим методом и смогут чётко определить синдромом подвздошно поясничной мышцы. А когда диагноз установлен — можно смело приступать к лечению.
Лечение синдрома подвздошно поясничной мышцы состоит из основного и вспомогательных методов. Основным видом лечением синдрома подвздошно поясничной мышцы является мягкая мануальная терапия, вспомогательным — медикаменты, физиотерапия, ЛФК и пр. Мягкая мануальная терапия кардинально отличается от обычной мануальной терапии. Уже в самом её названии есть ответ на вопрос: «Чем отличается?». Она — мягкая. Мягкая мануальная терапия очень похожа на остеопатию и на массаж при синдроме пояснично подвздошной мышцы, но существенно превосходит их по эффективности.
Помимо мануального воздействия, лечение синдрома подвздошно поясничной мышцы может потребовать вспомогательного медикаментозного сопровождения. Обычно это требуется для запущенных и хронических форм синдрома подвздошно поясничной мышцы. По сложившейся в нашей клинике традиции и будучи приверженцами экологии внутренней среды организма, мы стараемся не назначать лекарства без веских на то оснований.
Мягкая мануальная терапия позволяет расслабить подвздошно поясничную мышцу эффективно и безопасно. С помощью глубокой проработки она снимет перенапряжение и спазм и надёжно устранит болевой синдром.
Преимущества лечения в клинике «Спина Здорова»
- Гарантия полноценного и квалифицированного лечения. Слово «полноценное» является ключевым в нашей работе.
- Высокая квалификация и большой практический опыт — 30 лет.
- Каждый случай мы рассматриваем индивидуально и всесторонне — никакого формализма.
- Эффект синергии.
- Гарантия честного отношения и честной цены.
- Расположение в двух шагах от метро в самом центре Москвы.
Источник