Покрышка мозга отводящий нерв
Содержание статьи
тводящий нерв. Синдром Гаспарини
Отводящий нерв. Синдром ГаспариниЦентральный путь отводящего нерва такой же, как и у остальных нервов Мой группы. Ядро VI пары ЧН расположено в дорсальной части моста под средним возвышением, кнутри и дорсальнее ядра лицевого нерва. Интрамедулярная часть корешка отводящего нерва выходит из вещества мозга в борозде между мостом и пирамидой. Здесь экстрамедуллярная часть корешка VI нерва ложится между передней нижней мозжечковой (a. cerebelli int. inf.) и задней нижней мозжечковой артериями. Направляясь вперед, нерв прободает твердую мозговую оболочку и вступает в пещеристую пазуху, где располагается кнаружи от внутренней сонной артерии, выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель, иннервирует наружную прямую мышцу глаза. Отводящие нервы расположены поверхностно и в определенных условиях легко придавливаются к костям основания черепа. На своем пути они пересекают вершину пирамиды височной кости с расположенными здесь Гассеровым узлом и отходящими от него ветвями тройничного нерва. При поражении отводящего нерва нарушается движение глазного яблока кнаружи. В покое на больной стороне глаз отклоняется внутрь из-за превалирования функции внутренней прямой мышцы, больной указывает на двоение предметов при взгляде вдаль. Может наблюдаться вынужденная поза головы. При параличе отводящего нерва голова может быть опущена. Это объясняется тем, что у некоторых людей при взгляде исподлобья чисто механически происходит дивергенция глаз, что приводит к уменьшению двоения. Семиотика поражения пути VI пары. Изолированное поражение отводящего нерва может встретиться при сахарном диабете. Такую возможность надо иметь в виду у лиц пожилого возраста. Наряду с этим у них обычно обнаруживаются другие неврологические и соматические проявления диабета, в частности, полинейропатия, вегетативно-трофические расстройства. В редких случаях причиной односторонней невропатии отводящего нерва могут служить аневризмы передней нижней или задней нижней мозжечковых артерий.
Двустороннее поражение отводящих нервов входит в разряд так называемого кранио-базального синдрома, который наблюдается при интракраниальной гипертензии, переломе костей основания черепа и др. Двусторонняя нейропатия отводящих нервов описывается при росте невриномы VIII пары ЧН под ствол мозга — так называемый внутренний вариант роста опухоли. При распространении воспалительного процесса из среднего уха через воздушную систему пирамиды в среднюю черепную ямку может возникнуть ограниченный менингит, который клинически проявляет себя синдромом верхушки скалистой кости (синдром Градениго). Обычно при этом больного беспокоят боли в теменно-височной области (V пара), обнаруживается парез отводящего нерва. В тех случаях, когда под влиянием проводимой терапии не происходит разрешения синдрома, нарастает общемозговая симптоматика, ухудшается состояние больного, можно думать об абсцессе указанной локализации. Синдром выворота IV желудочка возникает при опухолях данной локализации. При нем наблюдается вынужденное положение головы и тела, одно- или двусторонний парез отводящего нерва, иногда расстройства со стороны III пары часто поражается тройничный нерв. Больного беспокоят головокружение, шум в ушах, рвота, одностороннее нарушение слуха. Интрамедуллярное поражение ядра (корешка) отводящего нерва. Синдром Фовилля. При нем на стороне очага обнаруживается поражение VI и VII пар ЧН, на противоположной очагу стороне — пирамидная симптоматика. Синдром Гаспарини возникает при одностороннем поражении покрышки варолиева моста. Характеризуется патологией слухового, лицевого, отводящего и тройничного нервов в сочетании с расстройством чувствительности на противоположной стороне. Сочетанное поражение VI и IV пар ЧН может наблюдаться при синдроме Брунса. Он возникает при блокаде ликворных путей на уровне срединной и латеральной апертур IV желудочка и характеризуется следующим: при резких изменениях положения головы возникает резкая головная боль, головокружение, рвота, у ряда больных -нарушение дыхания, пульса, обморочное состояние, глазодвигательные нарушения — двоение в глазах, косоглазие (VI, IV пары ЧН), нистагм, вынужденная поза головы, стволовые тонические судороги. Может наступить внезапная смерть вследствие остановки дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. — Также рекомендуем «Параличи взора. Дифференциальная диагностика надъядерных и стволовых параличей взора» Оглавление темы «Нарушения движения глаз — патология глазодвигательных нервов»: |
Источник
ОТВОДЯЩИЙ НЕРВ — Большая Медицинская Энциклопедия
ОТВОДЯЩИЙ НЕРВ (nervus abducens) — VI пара черепно-мозговых (черепных, Т.) нервов, иннервирует латеральную прямую мышцу глаза.
Анатомия
Ядро отводящего нерва (nuci. n. abducentis) располагается в покрышке моста, дорсальнее лицевого бугорка. Нерв проходит через толщу моста, выходит из поперечной щели между мостом и пирамидой продолговатого мозга 2—7 корешками, к-рые сливаются и образуют уплощенный ствол нерва, расположенный между пирамидальными возвышениями моста и оболочками мозга, прилегающими к скату затылочной кости. По бокам ската приблизительно на середине расстояния между передним краем большого (затылочного) отверстия и верхним краем спинки турецкого седла нерв проходит через отверстие твердой мозговой оболочки и вступает в эпидуральное пространство, где соприкасается с верхушкой пирамиды височной кости, отделяясь от твердой мозговой оболочки каменисто-клиновидной связкой. Под этой связкой в щелевидном пространстве (канал Дорелло) латерально располагается нерв, а медиально — нижняя каменистая пазуха. В области верхушки пирамиды нерв перегибается и вступает в пещеристый синус, где часто разделяется на 2—3 пучка, прилежащих с наружной стороны к внутренней сонной артерии. В пещеристом синусе к нему подходят соединительные ветви от периартериаль-ного симпатического сплетения внутренней сонной артерии. По выходе из синуса О. н. совместно с глазодвигательным, блоковым, глазным нервами и симпатическими волокнами входит через верхнюю глазничную щель в глазницу, проходит фиброзное кольцо, ложится под глазодвигательный нерв, подходит к внутренней поверхности задней части латеральной прямой мышцы глаза (m. rectus lat. oculi) и внедряется в нее 8—10 ветвями.
Патология
Изолированные поражения О. н. встречаются относительно редко. Могут поражаться ядро О. н. или его ствол, что приводит к парезу или параличу латеральной прямой мышцы глаза, в результате чего ограничивается или становится невозможным отведение глаза кнаружи, развивается сходящееся косоглазие (см.) этого глаза. При врожденной аплазии ядра О. н., к-рая может сопровождаться поражением ядер других черепно-мозговых нервов (в т. ч. III, IV, VII, VIII, XII пар), наблюдается врожденный паралич мышц, иннервируемых лицевым нервом (синдромМебиуса), или врожденный односторонний паралич прямых мышц глаза с ретракцией глазного яблока и энофтальмом (синдром Штиллинга — Тюрка — Дуэйна).
О. н. может поражаться при интоксикациях, инфекциях, сосудистых заболеваниях, опухолях, травмах головного мозга и др. При этом нередко одновременно может нарушаться функция других черепных нервов и соседних структур. Напр., при ишемии покрышки моста в области ядра О. н. часто, помимо О. н., поражаются волокна лицевого нерва (см.).
Очаг поражения может распространяться также на зону спинального корешка тройничного нерва и на спиноталамический пучок, при этом возникает диссоциированное расстройство поверхностной чувствительности половины лица на стороне поражения и тела на противоположной стороне (синдром Гасперини, при к-ром дополнительно могут наблюдаться на стороне поражения понижение слуха, гемиатаксия, интенционное дрожание, нистагм). При локализации патол, очага в базилярной части моста мозга (варолиева моста) могут поражаться внутримозговые волокна О. н., лицевого нерва и пирамидной системы и возникает синдром Фовилля (см. Альтернирующие синдромы). При гнойном воспалении среднего уха О. н. может поражаться одновременно с тройничным нервом (см. Градениго синдром). Различные патол, процессы, локализующиеся в области пещеристого синуса или верхней глазничной щели либо глазницы, вызывают на этих участках поражение О. н. и других черепных нервов, что, как правило, приводит к офтальмоплегии в сочетании с ирритацией или явлениями выпадения чувствительности в области, иннервируемой глазным нервом.
Поражения О. н. нередко наблюдаются при опухолях мозга различной локализации, чаще при субтенториальных. Это объясняется тем, что при субтенториальных опухолях мозга характерно повышение внутричерепного давления, в результате чего ствол одного или обоих О. н. придавливается к краю пирамиды височной кости или сдавливается между мостом и ветвями базилярной артерии. При нормализации внутричерепного давления функция О. н. может восстановиться. Сдавление ствола О. н. наблюдается при опухолях мозга базальной локализации — аденомах гипофиза, краниофарингиомах, если они растут параселлярно. Ядро О. н. или его корешок могут также вовлекаться в опухолевый рост, что наблюдается при опухолях моста и мозгового ствола.
Повреждения О. н. возникают при черепно-мозговой травме или ранении, сопровождающихся переломами или трещинами костей основания черепа, в частности верхушки пирамиды височной кости, больших и малых крыльев клиновидной кости. При этом возможны повреждения непосредственно ствола нерва ранящим предметом или смещенными костными осколками либо сдавление его гематомой, очагом контузионного размягчения мозга, а также при локальном отеке мозга.
Для выявления поражений и повреждений О. н. производят осмотр глаз и головы, определяют объем движений глаз в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Вследствие преобладания тонуса мышцы-антагониста пострадавший глаз в покое отклоняется кнутри и образуется сходящееся косоглазие. Голова компенсаторно поворачивается в сторону пострадавшего глаза. Характерным признаком пареза латеральной прямой мышцы глаза, как и других наружных глазных мышц, является диплопия (см.), возникающая при самых незначительных поражениях О. н., при этом она бывает единственным симптомом. Для диплопии при поражении О. н. характерно наружное положение ложного изображения, максимальное разделение образа при отведении глаза, параллельность истинного образа с ложным и нахождение их на одной горизонтальной линии.
Лечение
Лечение поражений О. н. направлено на терапию основного заболевания. Применяют противовоспалительные, дегидратационные лекарственные средства, препараты, стимулирующие периферические мотонейроны, физиотерапию, иглореф-лексотерапию. Для устранения диплопии подбирают призматические стекла или контактные линзы. В необходимых случаях при опухолях и травмах производятся нейрохирургические операции. Оперативное лечение паралича латеральной прямой мышцы глаза при наличии показаний рекомендуется осуществлять не раньше, чем через 4 мес. после его развития.
Библиография: Абдуллаев М. С. Нервы двигательного аппарата глаза, Баку, 1973; Кроль М. Б. и Федорова Е. А. Основные невропатологические синдромы, М., 1966; Меркулов И. И. Глазодвигательный аппарат и нарушение его деятельности, в кн.: Вопр, нейроофтальм., под ред. И. И. Меркулова, с. 5, Харьков, 1960; Развитие черепных нервов, Атлас, под ред. Д. М. Голуба, с. 23, Минск, 1977; T р о н Е. Ж. Глаз и нейрохирургическая патология, Л., 1966, библиогр.; Aspects of neuro-ophthalmology, ed. by S. I. Davidson, Butterworths, 1974; Brain W. R. Brain’s diseases of nervous system, Oxford— N.Y. 1977; С ogan D. G. Neurology of the ocular muscles, Springfield, 1956; Gran-t y n R., Baker R. a. Grantyn A. Morphological and physiological identification of excitatory pontine reticular neurons projecting to the cat abducens nucleus and spinal cord, Brain Res., v. 198, p. 221, 1980; H e u s e r M. Elektromyographische Diffe-rentialdiagnose bei Abduzensparesen nuklea-rer oder distal-neurogener bzw. myogener Genese, EEG EMG, Bd. 10, S. 137, 1979; I n s e 1 T. R. a. o. Abducens palsy after lumbar puncture, New Engl. J. Med., v. 303, p. 703, 1980; M i 1 1 e r I. D. Die Zytoarchi-tektonik der Nuclei nervi oculomotorii, trochlearis und abducentis, J. Hirnforsch., Bd 20, S. 3, 1979; Neurologie, Grundlagen und Klinik, hrsg. v. J. Quandt u. H. Sommer, Bd 1, S. 305 u. a., Lpz., 1974; Piffer C. R. a. Z o r z e t t o N. L. Course and relations of the abducens nerve, Anat. Anz., v. 147, p. 42, 1980; S e y f e r t S. a. M a-g e r J. Abducens palsy after lumbar myelography with watersoluble contrast media, J. Neurol. (Berl.), v. 219, p. 213, 1978, bibliogr.; Walsh F. B. Clinical neuroophthalmology, Baltimore, 1957.
Д. К. Богородинский, A. А. Скоромец, О. H. Соколова; П. Ф. Степанов (ан.).
Источник
Отводящий нерв — Студопедия
Следующим будет описан не тройничный (V), а отводящий нерв (VI черепно-мозговой нерв, п. abducens), поскольку он, как и предыдущие два, относится к сомато-двигательным нервам. Иннервирует он только наружную прямую мышцу глаза.
Ядра и связи в ЦНС.Ядро отводящего нерва локализуется в задней части моста на дне четвертого желудочка, и от дна ромбовидной ямки его отделяет колено лицевого нерва (рис. 4.3.2, 4.3.9, см. цв. вкл.). При этом волокна лицевого нерва проходят над ядром отводящего нерва или окружают его. Меди-альней ядра отводящего нерва лежит задняя часть медиального продольного пучка (fasciculus longitudinalis posterior, s. medialis) [7, 397, 578].
Вокруг основного ядра многие исследователи выявляют скопление мелких мультиполяр-ных нейронов. Эти мелкоклеточные скопления называют nucl. paraabducent [384]. На протяжении многих лет считали, что эти нейроны являются центром, контролирующим содружественное горизонтальное движение глаз. В настоящее время их относят к вставочным нейронам. Аксоны этих нейронов проецируются на комплекс ядер глазодвигательного нерва противоположной стороны посредством медиального продольного пучка.
Аксоны ядра отводящего нерва также проходят через медиальный продольный пучок к ядрам блокового и вестибулярного нервов (рис. 4.1.23, 4.1.25, 4.1.26, 4.3.9). Эти связи
обеспечивают интегративное действие мышц. Проекция волокон отводящего нерва на комплекс вестибулярных ядер позволяет контролировать окуловестибулярную координацию.
Двигательные нейроны и вставочные нейроны возбуждаются волокнами, идущими от пара-медианной ретикулярной формации моста и вестибулярных ядер. Ингибируются они волокнами, исходящими из нейронов, расположенных каудальней контрлатерального отводящего ядра, а их функцией является «отключение» антагонистического влияния на мышцы при саккадических движениях глаза, а также при быстрой стадии нистагма [186].
Существуют также связи и с корой головного мозга (t. corticonuclearis), верхними бугорками четверохолмия (t. colliculonuclearis) и покрышкой. Эти связи определяют влияние на ядра отводящего нерва различных отделов мозга.
На клетках ядра отводящего нерва оканчиваются волокна пирамидного тракта, которые связывают ядро с двигательной частью коры головного мозга. Более подробные данные о связях отводящего, блокового, глазодвигательного и др. нервов будут приведены в разделе, посвященном функции наружных мышц глаза.
Ход нерва и отношение его к окружающим структурам.Отводящие нервы при появлении на поверхности мозга на протяжении 1 см лежат обособленно. Между ними проходит бази-лярная артерия, а снаружи каждого нерва располагается лицевой нерв (рис. 4.3.1).
Покрытый мягкой мозговой оболочкой, отводящий нерв поднимается в субарахноидальном пространстве по направлению к цистерне моста (cistema pontis). При этом он проходит между мостом и затылочной костью. Именно в этом месте он может сдавливаться опухолью мозжечка и моста (нейрома слухового нерва, носоглоточная фарингиома, хордома или менин-гиома). При этом, кроме признаков паралича наружной прямой мышцы, отмечается и потеря слуха. Нарушение функции отводящего нерва может возникнуть в результате повышения внутричерепного давления, а также при смещении стволовой части мозга книзу.
Пройдя вперед около 15 мм, отводящий нерв проникает в твердую мозговую оболочку приблизительно в 2 см ниже и кнаружи заднего клиновидного отростка. Затем, покрытый паутинной оболочкой, он подходит к мосту. В этом месте нерв пересекается передней нижней мозжечковой артерией, обычно лежащей вентраль-но. Сверху располагаются глазодвигательный, блоковый и тройничный нервы, которые по мере продвижения к средней черепной ямке постепенно приближаются к отводящему нерву.
Затем отводящий нерв подходит к каменистой пазухе (sinus petrosus; соединяет пещеристую и сигмовидную пазухи) и пересекает каменистую часть височной кости (пирамида височной кости), направляясь к пещеристой пазухе
Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ
под петроклиновидной связкой (связка Грубера) (рис. 4.3.10).
В пещеристой пазухе нерв распространяется почти в горизонтальной плоскости. Лежит он вдоль восходящей части внутренней сонной артерии кнутри от нее, а между ними располагается симпатическое сплетение сонной артерии. Наличие в этой области довольно острого перегиба отводящего нерва делает его уязвимым при нарушении кровообращения, нередко возникающего в случаях повышения внутричерепного давления.
В пещеристой пазухе при рассмотрении структуры сверху вниз нервы располагаются в следующем порядке — глазодвигательный, блоковый, глазной и верхнечелюстной. Наиболее кнаружи лежит тройничный ганглий. Отводящий нерв лежит обычно непосредственно в пазухе, но отделен от ее структур собственным влагалищем.
В пещеристой пазухе отводящий нерв соединяется с симпатическими ветвями сплетения сонной артерии. Благодаря этой связи симпатические волокна посредством первой ветви тройничного нерва передаются к дилятатору радужной оболочки. Существованием такой связи можно объяснить сочетание синдрома Горнера
Рис. 4.3.10. Распределение черепно-мозговых нервов в средней черепной ямке (по Wolff, 1951):
I — тройничный нерв; 2— внутренняя сонная артерия; 3—передний клиновидный отросток; 4 — зрительный нерв; 5 — клетки решетчатой кости; 6 — лобный нерв; 7 — леватор верхнего века; 8 — верхняя прямая мышца; 9 — слезный нерв; 10 — глазная вена; //—внутренняя сонная артерия; 12—вторая ветвь тройничного нерва; 13 — глазодвигательный нерв; 14 — средняя мененгиальная артерия; 15 — третья ветвь тройничного нерва; 16 — большой верхний каменистый нерв; 17 — тройничный нерв (чувствительный); 18 — тройничный нерв (двигательный); /9 — отводящий нерв; 20 — петроклиновидная связка (связка Грубера); 21 — блоковый нерв; 22 — отводящий нерв
с параличом отводящего нерва, что возникает при патологических состояниях пещеристой пазухи различной этиологии.
Наличием плотного контакта отводящего нерва с сосцевидным отростком височной кости (processus mastoideus ossis temporalis) можно объяснить частое сочетание гнойного отита с парезом или параличом отводящего нерва (синдром Градениго—Мельтцера; Gradenigo, Meltzer, 1931).
Нерв прободает твердую мозговую оболочку и проходит под петроклиновидной связкой. Под этой связкой располагается также нижняя каменистая пазуха. Сформированный под связкой канал называется каналом Дорелло. Именно эта область нередко подвергается воспалительным изменениям при синусите или тромбозе венозного синуса. Воспаление канала Дорелло приводит к развитию синдрома Градениго, характеризующегося параличом отводящего нерва. Паралич сопровождается головной болью и воспалением мягких тканей, расположенных позади уха.
В средней черепной ямке нерв поступает в латеральную стенку пещеристой пазухи.
В глазницу отводящий нерв проникает через верхнеглазничную щель в пределах сухожильного кольца. При этом он лежит ниже глазодвигательного и кнаружи носо-ресничного нервов (рис. 2.1.9, 2.6.1, 2.6.2).
В глазнице нерв делится на три ветви, которые в последующем проникают в наружную прямую мышцу глаза несколько кзади ее середины.
Существует ряд вариантов строения отводящего нерва. Нерв может возникать в виде двух корешков, которые проходят к верхнеглазничной щели отдельно. Он может также проходить над петроклиновидной связкой, отдавая ветвь ресничному ганглию. Иногда выявляют, что носо-ресничный нерв является ветвью отводящего нерва. При объединении его с глазодвигательным нервом он вообще отсутствует.
Особенности строения.Нерв при выходе из ствола мозга состоит из 6000—7000 волокон [59, 316, 578]. Существует различие между числом волокон и количеством нейронов, которое до сих пор объяснить не могут. Более или менее правдоподобное предположение приводит Buttner, Ennever [87]. Они считают, что часть нейронов отдает аксоны глазодвигательным ядрам.
Нарушение функции нерва.Нарушение функции нерва связано с поражением как центральных отделов (ядра, проводящие пути), так и периферической части нерва.
При поражении ядра отводящего нерва развивается паралич наружной прямой мышцы. Это бывает при инфаркте в области моста, развитии глиом дна четвертого желудочка или алкогольной энцефалопатии (синдром Верни-ке—Корсакова; Wernicke—Korsakoff).
Внутричерепные нервы и иннервация глаза
Повреждение отводящего нерва кончается параличом наружной прямой мышцы глаза, который завершается развитием сходящегося косоглазия. Глаз не может быть направлен кнаружи от средней точки. При этом возникает гомонимная диплопия при взгляде вниз в сторону поражения. Больной компенсирует диплопию, слегка поворачивая голову в сторону поражения.
Подобное состояние чаще встречается при переломах основания черепа, нередко сопровождающихся повреждением нервных волокон проходящих мост. Особенности клинического проявления этого состояния зависят от уровня поражения. Так, при повреждении проводящих путей отводящего нерва в дорзальной части моста (синдром Фовилле; Foville) у больных нарушена функция отведения глаза. При этом нарушены и функции лицевого нерва (аналге-зия), определяются признаки синдрома Горнера (Horner) и снижается слух. При повреждении проводящих путей отводящего нерва в вентральной части моста (синдром Милларда—Губ-лера; Millard—Gubler) в процесс вовлекается пирамидный путь. Такое сочетание характеризуется, помимо снижения функции отведения глаза, наличием гемиплегии с противоположной стороны. Наиболее часто подобные изменения возникают как при атеросклерозе, нарушении кровообращения, так и при демиелинизирую-щих заболеваниях.
Свободное прохождение отводящего нерва в пределах цистерны моста делает его уязвимым при смещении ствола мозга, возникновение которого возможно после поясничной пункции, травмы головы или при увеличении внутричерепного давления.
Поражается нерв также при прохождении пещеристой пазухи. Причиной подобного поражения может быть менингит, аневризма бази-лярной и сонной артерий, тромбоз пещеристой пазухи, атеросклероз, гигантоклеточный артериит, артерио-венозные фистулы, носоглоточная карцинома, метастатические опухоли и ней-ропатии различной этиологии [434, 578].
Существует и ряд специфических синдромов, одним из основных признаков которых является поражение отводящего нерва. Это синдром Мобиуса (Mobius), синдром Дюана (Duane) и др. При синдроме Стиллинга—Турка—Дюана (Stilling—Turk—Duane) ограничена абдукция глаза, иногда сопровождающаяся опущением глаза при попытке его приведения.
Источник