Пульпа сосуды и нервы внутри зуба

Обновлено 14 июня 2017 г.

Содержание:

• Строение
• Воспаление нерва
• На каком этапе следует удалять нерв
• Удаление зубного нерва
• Частичное депульпирование

Зубы несут на себе не только колоссальную функциональную нагрузку. Эстетическая составляющая не менее важна — без зубов лицо теряет свою естественную конфигурацию, а черты лица искажаются. Зубы нужно беречь, поскольку они не регенерируют натуральным способом. При утрате зуба возможен только протез.

Строение

Строение зуба непростое. Каждый зуб состоит из коронки, шейки и корня. Коронка – это, выступающая над десной часть зуба, которая покрыта очень твердой эмалью. Большая часть коронки и корня зуба состоит из костного вещества, насыщенного солями кальция – дентина. В ячейке кости челюсти располагается корень зуба, состоящий из дентина, покрытого более мягким слоем цемента. Цемент – это масса неорганических соединений. Щель между корнем зуба и альвеолой (лунка) заполнена соединительной тканью – периодонтом. Сплетение волокон периодонта с прикорневым цементом и костной тканью ячейки обеспечивают прочность, и укрепление зуба в альвеолярной части челюсти. В свою очередь, стенки альвеолы снабжают периодонт кровеносными сосудами, питающими зуб. Через эти же стенки проходят тонкие волокна зубного нерва.

Полость в середине зуба заполнена мягкой тканью, также питающей ткани зуба – это пульпа, соединенная с остальными структурами зуба и челюсти сосудисто-нервным пучком – нервом.

Без нерва зуб считается мертвым, хотя полностью сохраняет свою функциональность. Развитие, питание и рост зуба зависит от нерва. Поэтому при малейшей возможности нерв стараются сохранить.

Воспаление нерва

Причиной боли и воспаления нерва бывает кариес, когда из полости инфекция попадает в пульпарную камеру. Механическая травма тоже может спровоцировать воспаление зубного нерва. Воспаление нерва вызывает острую пульсирующую боль, которая усиливается от механического и температурного воздействия. Как правило, острая боль постепенно проходит, и воспаление приобретает хронический характер. Если воспалительный процесс не запущен, нерв, в большинстве случаев, не удаляют. При невозможности сохранить нерв, каналы вычищают от нервных окончаний, обрабатывают и пломбируют. Если вовремя не предпринять меры по лечению, можно в скором времени лишиться зуба.

На каком этапе следует удалять нерв

Если процесс кариозного развития, разрушив дентин, затронул пульпу, возникает пульпит, или по-народному – воспаление зубного нерва. При осмотре пораженной области, в зависимости от состояния и глубины процесса, врач решает: удалить пульпу частично или полностью. В случае, когда пульпит доходит до следующей стадии – периодонтита, пульпу удаляют полностью. Обширные полости, пораженные кариесом, разрушение коронки зуба, продолжительная боль – это все служит также показанием к ампутации пульпы.

Удаление зубного нерва

Остановить острую боль можно, удалив больной нерв и тщательно обработав каналы зуба.

Депульпирование проводят двумя способами:

• Мышьяком. Этот метод практиковали издавна, но с развитием новых технологий удаление нерва мышьяком производится гораздо реже. Суть этого способа заключается в следующем: корневой канал расширяют бормашиной, обнажают пульпу, на нее кладут пасту с мышьяком и пломбируют зуб временной пломбой на 2 дня. В течение этого времени нерв погибает. Далее временную пломбу снимают, удаляют погибший нерв, чистят каналы, обрабатывают специальными составами и накладывают постоянную пломбу. Процесс, почти всегда был очень болезненным и не всегда гарантировал полное омертвение нерва, из–за чего приходилось прибегать к побочным манипуляциям или выдерживать определенный промежуток времени без мышьяка, но с временной пломбой
• С помощью современных способов сильной анестезии. Процедуру проводят под локальной анестезией, чтоб доступ к каналам и пульпарной камере не был затруднен. Остаточную чувствительность блокируют анестезией. Для удаления нерва и обработки каналов применяется специализированный стоматологический инструментарий. Успешность всего процесса контролируется специальной аппаратурой, а в случае сомнения врач накладывает временную пломбу, чтоб убедиться, что депульпирование прошло удачно

В некоторых случаях, канал специально расширяют, чтоб гарантированно удалить нерв, обработать канал по всей длине и тщательно наложить пломбирующий материал, во избежание возможных негативных последствий. Для наглядности делают рентгеновский снимок зуба.

После обработки и пломбировки канала переходят к реставрации коронки зуба с применением специальных средств и материалов.

Иногда бывает так, что корневая структура зуба значительно затрудняет обработку канала по всей длине. В частности, такая ситуация бывает с молочными зубами. Тогда для пломбирования применяют материал с резорцином, обладающим мумифицирующим и бактерицидным эффектом, предотвращающим вторичное воспаление.

Частичное депульпирование

Частичное удаление нерва практикуют в тех случаях, когда воспаление коснулось только коронковой части пульпы. Процесс частичного удаления нерва состоит в следующем:

• Зуб вскрывают, удаляют пораженную область
• Отсекают коронковый сектор пульпы, сохраняя корневую часть
• Тщательно обрабатывают и пломбируют

Этот метод применяют, когда необходимо сохранить еще не тронутую воспалением корневую часть пульпы, особенно в детском возрасте. Таким способом, сохраненный зуб остается живым и сохраняет свою способность к дальнейшему формированию.

Отказ от ответственности:
Этот материал не предназначен для обеспечения диагностики, лечения или медицинских советов. Информация предоставлена только в информационных целях. Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом о любых медицинских и связанных со здоровьем диагнозах и методах лечения. Данная информация не должна рассматриваться в качестве замены консультации с врачом.

Пульпа характеризуется очень развитой сосудистой сетью и богатой иннервацией. Сосуды и нервы пульпы проникают в нее через


Рис. 8-2. Пульпа зуба.

ПС — периферический слой; ИЗ — наружная (безъядериая) зона промежуточного слоя (слой Вейля); ВЗ — внутренняя (ядросодержащая) зона промежуточного слоя; ЦС — центральный слой; ОБЛ — одонтобласты (тела клеток); KMC — комплексы межклеточных соединении; ООБЛ — отросток одонтобласта; ПД — пре- дентнн; KK—кровеносный капилляр; CHC — субодоитобластическое нервное сплетение (Рашкова); HB — нервное волокно: HO — нервное окоичание.

апикальное и добавочные отверстия корня, образуя в корневом канале сосудисто-нервный пучок.

Кровеносные сосуды пульпы зуба. Особенностью кровеносных сосудов пульпы является относительно малая толщина их стенок по сравнению с просветом. В апикальное отверстие входят 2-3 арте- риолы диаметром около 50-150 мкм; в 50 % зубов имеются также 1—2, реже 3—4 дополнительные более мелкие артериолы, которые проникают через добавочные отверстия. В стенке этих артериол гладкие миоциты образуют два сплошных циркулярных слоя.

В корневом канале артериолы отдают боковые ветви к слою одонтобластов, причем их диаметр уменьшается в направлении коронки. В стенке мелких артериол гладкие миоциты располагаются цирку- лярно и не образуют сплошного слоя. В пульпе выявлены все элементы микроциркуляторного русла. В коронке артериолы образуют аркады, от которых берут начало более мелкие сосуды.

Капилляры диаметром 8-10 мкм отходят от коротких терминальных участков артериол — метартериол (прекапилляров) диаметром

8. 12 мкм, которые содержат гладкие миоциты лншь в области прека- пиллярных сфинктеров, регулирующих кровенаполнение капиллярных сетей. Последние выявляются во всех слоях пульпы, но особенно хорошо развиты в промежуточном слое пульпы (субодонтобласти- ческое капиллярное сплетение), откуда капиллярные петли проникают в слой одонтобластов (см. рис. 8-2).

В пульпе обнаружены капилляры различных типов. Капилляры с непрерывной эндотелиальной выстилкой численно преобладают над фенестрированными и характеризуются наличием активного вакуо- лярного и, в меньшей степени, микропиноцитозного транспорта. В их стенке присутствуют отдельные перициты, которые располагаются в расщеплениях базальной мембраны эндотелия.

Фенестрированные капилляры составляют лишь 4-5 % общего числа капилляров и располагаются преимущественно вблизи одонтобластов. Поры в цитоплазме эндотелиальных клеток фенестриро- ванных капилляров имеют диаметр, в среднем, 60-80 мкм и закрыты диафрагмами; перициты в их стенке отсутствуют. Присутствие фене- стрированных капилляров связывают с необходимостью быстрого транспорта метаболитов к одонтобластам при формировании преден- тииа и его последующем обызвествлении. Капиллярная сеть, окружающая одонтобласты, особенно сильно развита в период активного дентиногенеза. По достижении окклюзии и замедлении образования дентина капилляры обычно несколько смещаются в центральном направлении.

Кровь из пульпарного капиллярного сплетения через посткапилляры оттекает в венулы, тонкие стенки которых содержат скопления перицитов. Из венул она собирается в более крупные венулы мышечного типа (содержат в стенке гладкие миоциты) диаметром 100-150 мкм, следующие по ходу артерий. Как правило, венулы располагаются в пульпе центрально, тогда как артериолы занимают более периферическое положение. Нередко в пульпе можно обнаружить триаду, включающую артериолу, венулу и нерв. В области верхушечного отверстия диаметр вен меньше, чем в коронке.

Кровоснабжение пульпы обладает рядом особенностей. В пульпарной камере давление составляет 20-30 мм рт. ст., что значительно выше, чем внутритканевое давление в других органах. Это давление колеблется в соответствии с сокращениями сердца, однако его медленные изменения могут происходить и независимо от артериального давления. Объем капиллярного русла в пульпе может существенно варьировать, в частности, в промежуточном слое пульпы имеется значительное количество капилляров, однако большая их часть в состоянии покоя не функционирует. При повреждении быстро развивается гиперемическая реакция вследствие заполнения этих капилляров кровью.

Кровоток в сосудах пульпы осуществляется быстрее, чем во многих других органах. Так, в артериолах скорость кровотока составляет 0,3-1 мм/с, в венулах — около 0,15 мм/с, а в капиллярах — около 0,08 мм/с.

В пульпе имеются артериоловенулярные анастомозы, осуществляющие прямое шунтирование кровотока. В состоянии покоя ббль- шая часть анастомозов не функционирует; их деятельность резко усиливается при раздражении пульпы. Активность анастомозов проявляется периодическим сбросом крови из артериального русла в венозное при соответствующих резких перепадах давления в пульпарной камере. С деятельностью этого механизма связывают периодичность болей при пульпите.

Лимфатические сосуды пульпы зуба. Лимфатические капилляры пульпы начинаются как мешковидные структуры диаметром 15-50 мкм, расположенные в ее периферическом и промежуточном слоях. Они характеризуются тонкой эндотелиальной выстилкой с широкими межклеточными (более I мкм) щелями и отсутствием базальной мембраны на большем протяжении. От эндотелиальных клеток в направлении окружающих структур отходят длинные выросты. В цитоплазме эндотелиоцитов встречаются многочисленные микропиноци- тозные пузырьки. Капилляры окружены тонкой сетью ретикулярных волокон. При отеке пульпы (обычно в связи с ее воспалением) лимфо- отток усиливается, что проявляется увеличением объема лимфатических капилляров, резким расширением щелей между эндотелиальными клетками и падением содержания микропиноцитозных пузырьков.

Из лимфатических капилляров лимфа оттекает в мелкие тонкостенные собирательные лимфатические сосуды неправильной формы, которые сообщаются друг с другом. Более крупные проводящие лимфатически^ сосуды сопровождают кровеносные сосуды и пучки нервных волокон.

Иннервация пульпы зуба. В апикальное отверстие корня проникают толстые пучки нервных волокон, содержащие от нескольких сотен (200-700) до нескольких тысяч (1000-2000) миелииовых и безмиелиновых волокон. Последние преобладают, составляя, по разным оценкам, до 60-80 % общего числа волокон. Часть волокон могут проникать в пульпу зуба через добавочные каналы.

Пучки нервных волокон сопровождают артериальные сосуды, образуя сосудисто-нервный пучок зуба, и ветвятся вместе с ними. В корневой пульпе, однако, лишь около 10 % волокон образуют терминальные ветвления; большая их часть в виде пучков достигают коронки, где они веерообразно расходятся к периферии пульпы.

Расходящиеся пучки имеют сравнительно прямой ход и постепенно истончаются в направлении дентина. В периферических участках пульпы (внутренней зоне промежуточного слоя) большинство волокон утрачивают миелиновую оболочку, ветвятся и сплетаются друг с другом. Каждое волокно дает не менее восьми терминальных вето- чек. Их сеть образует субодонтобластическое нервное сплетение (сплетение Рашкова), располагающееся кнутри от слоя одонтобластов (см. рис. 8-2, 8-3). В сплетении присутствуют как толстые миелиновые, так и тонкие безмиелиновые волокна.

От сплетения Рашкова отходят нервные волокна, которые направляются к наиболее периферическим отделам пульпы, где они оплетают одонтобласты и заканчиваются терминалями на границе пульпы и предентина, а часть из них проникают в дентинные трубочки. Нервные терминали имеют вид округлых или овальных расширений, содержащих микропузырьки, мелкие плотные гранулы и митохондрии. От внешней клеточной мембраны одонтобластов многие терминали отделены лишь щелью шириной 20 нм. Большинство нервных окончаний в области расположения тел одонтобластов считают рецепторами. Их число максимально в области рогов пульпы. Раздражение этих рецепторов, независимо от природы действующего фактора (тепло, холод, давление, химические вещества), вызывает боль. Вместе с тем, описаны и эффекторные окончания с многочисленными синаптическими пузырьками, митохондриями и электронно-плотным матриксом.

Миелиновые (А-) волокна пульпы включают более многочисленные А8-волокна диаметром 1-6 мкм с высокой (13-60 м/с) скоростью проведения нервного импульса; имеются также и Ар-волокна


Рис. 8-3. Иннервация пульпы зуба.

Д — дентин; ПД — предентин; Я— пульпа; OBJJ — одонтобласты (тела клеток):

CHfl — сосудисто-нервный пучок; CHC — субодотобластическое нервное спле* тение (Рашкова); HB — нервные волокна (по Cs. Leranth, К. Csany, 1967. из G. -Н. Schumacher et al.r 1990, с изцеиениями).

диаметром 6-12 мкм со скоростью проведения импульса в диапазоне 60-120 м/с. Предполагается, что А8-волокна опосредуют болевую чувствительность, в частности, ощущение острой локализованной боли. Функция более крупных А(3-волокон остается невыясненной, предположительно, они обеспечивают проведение тактильных сигналов.

Безмиелиновые (С-) волокна диаметром 0,4-1,2 мкм с низкой (около 1м/с) скоростью проведения нервных импульсов подразделяются на несколько групп. В части этих волокон, относящихся к симпатической системе, выявляются пузырьки, содержащие норадреналин. Они являются преимущественно вазомоторными, регулируют тонус

артериол и объем кровотока в пульпе. Установлено, что их активация может влиять на состояние афферентных волокон.

Значительная доля безмиелиновых волокон содержат нейропептиды, которые накапливаются в мелких плотных гранулах: холецис- токинин, ПСКГ, лей- и мет-энкефалины, нейропептиды Y и К, ВИП, вещество Р, соматостатин и др. Пептидергические аксоны с варикозными расширениями выявлены в нервных стволикгх коронковой и корневой пульпы и в сплетении Рашкова. Многие пептидергические волокна связаны с кровеносными сосудами различных размеров. В периферическом слое пульпы среди одонтобластов обнаруживаются волокна, содержащие вещество P и ПСКГ, а также отдельные ВИП- ергические волокна. Предполагают, что пептидергические волокна принимают участие в регуляции кровотока в пульпе, обеспечивают болевую чувствительность, регулируют выделение различных нейромедиаторов и влияют на развитие воспаления. Рецепция болевой чувствительности, по-видимому, обеспечивается терминалями, содержащими вещество Р. Вместе с тем, некоторые исследователи полагают, что безмиелиновые волокна несут только сигналы, которые воспринимаются, как тупая, точно не локализованная боль. Наличие в пульпе парасимпатических волокон до настоящего времени убедительно не доказано.