Ретиналамин при атрофии зрительного нерва
Содержание статьи
Применение ретиналамина в комплексном лечении атрофии зрительного нерва сосудистой этиологии
Еманова Л.П., Данилова Л.П., Смолякова Л.П., Поваляева Д.А.
Резюме
Высокий терапевтический эффект и улучшение зрительных функций при включении ретиналамина в стандартный протокол лечения оставались стабильными у большинства пациентов (85%) в течение всего срока наблюдения.
Актуальность. Атрофия зрительного нерва (АЗН) занимает ведущее место в структуре слепоты и слабовидения, уступая лишь глаукоме и дегенеративной миопии [4].
Для стабилизации прогрессирующего течения атрофий зрительного нерва в настоящее время в клинической практике назначаются периодические курсы консервативного лечения.
АЗН — многофакторный патологический процесс, среди причин которого значительное место занимает перенесенная передняя и задняя ишемическая нейрооптикопатия. Патогенетически лечебные мероприятия при АЗН сосудистого происхождения обычно направлены на улучшение регионарной гемодинамики глаза, на улучшение реологических свойств крови и повышение капиллярной перфузии, уменьшение тканевой гипоксии, активацию метаболических процессов. Для реализации указанных эффектов в последнее время предпочтение отдают средствам нейропротекции [3], физическим факторам [1].
В настоящее время в клинической практике появились новые лекарственные средства — нейропептиды [2]. Положительный эффект нейропептидов обусловлен активацией метаболических процессов в нервной ткани путем ускорения утилизации глюкозы клетками и повышения их устойчивости к гипоксии.
Среди них особого внимания заслуживает ретиналамин. К его преимуществам, в отличие от ранее известных нейропротекторов (церебролизин, семакс, эмоксипин и др.) относятся: высокая тканеспецифичность, позволяющая избирательно восстанавливать нарушенные метаболические, капилляро-трофические функции нейронов сетчатки и аксонов ЗН. Однако нейротрофические эффекты ретиналамина в лечении АЗН пока еще не используются в полной мере.
Цель исследования — изучение клинической эффективности комплексного лечения пациентов с АЗН с использованием ретиналамина.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 33 пациента (46 глаз) с АЗН сосудистой этиологии. Возраст больных варьировал от 49 до 65 лет (средний возраст 58,2±5,5 лет). В 28 глазах АЗН развилась вследствие ранее перенесенной задней ишемической нейрооптикопатии, в 18 — вследствие передней ишемической формы. Длительность заболевания не превышала 2 лет. Исходная острота зрения была равна 0,2-0,5.
Помимо АЗН все больные имели отягощенный соматический и неврологический анамнез. У 19 пациентов была диагностирована гипертоническая болезнь, у 11 — хроническая ишемическая болезнь сердца, у 13 пациентов имелся атеросклероз сосудов сердца и головного мозга. У этих пациентов методом КТ и МРТ головного мозга и орбит было выявлено наличие каротидных офтальмических пертификатов.
Офтальмологически определялось побледнение диска ЗН, атеросклеротический и гипертонический ангиосклероз сетчатки. По данным ультразвукового В-сканирования — уменьшение диаметра ретробульбарной части ЗН на 1,5-2,0 мм против нормы.
Все пациенты были поделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу, этиологии и степени тяжести АЗН. Первую группу (контроля) составили: 17 человек (23 глаза), которые в соответствии со стандартным протоколом лечения получали внутривенно капельно пентоксифилин, внутримышечно ? мексидол, через инфузионную систему — 1% эмоксипин 0,5 мл 3 раза в день и с 4 дня лечения — чрезкожную электростимуляцию. Продолжительность курса лечения составляла 10 дней.
Пациентам второй (основной) группы (16 человек, 23 глаза) наряду с вышеописанным лечением назначалось ретробульбарное введение ретиналамина (через инфузионную систему, трехкратно в течение дня по 2,5 мг, ежедневно 7 дней).
Сравнительную оценку эффективности лечения проводили по данным визометрии, электрофосфена, площади относительных (ПОС) и абсолютных (ПАС) скотом, суммарным границам периферического поля зрения (СГПЗ) по 8 меридианам.
Периодичность исследований: до лечения, после его окончания, через 3-4 и 6-8 месяцев.
Результаты и обсуждение. После окончания курса лечения в общей совокупности глаз пациентов зрительные функции улучшились в 40 глазах, остались на прежнем уровне в 4 глазах, ухудшилось в 2 глазах.
Сравнительный анализ по группам выявил следующие особенности. Так, повышение остроты зрения у пациентов группы контроля, получавших стандартную схему лечения, отмечалось только в 59% случаев (10 человек, 17 глаз), в то время как в основной группе при применении ретиналамина — в 81% случаев (13 человек, 22 глаза). Средний прирост остроты зрения в основной группе обследуемых составил 0,24±0,03, против 0,13±0,02 у пациентов контрольной группы (р
У всех пациентов основной группы под воздействием ретиналамина зарегистрировано расширение СГПЗ в среднем на 105,6°±22,0°, против 45,5°±10,0° у больных контрольной группы.
Явная тенденция к уменьшению депрессии поля зрения отмечена у 89,7% пациентов, получавших ретиналамин, против 67,5% в группе контроля, по данным ПОС.
У 60% больных основной группы регистрировали также уменьшение площади абсолютных скотом при отсутствии такого в контрольной группе.
Улучшение электрофизиологических показателей (ПЭЧ и ЭЛ), отражающих функциональное состояние ганглиозных клеток сетчатки и аксонов зрительного нерва, наблюдали у всех пациентов, получавших ретиналамин, и, только у 60% больных контрольной группы. Средние показатели ПЭЧ и ЭЛ в основной группе составили соответственно 161,2±10 МКА и 30,7±1,9 Гц, против 174,5±11,9 МКА и 25,4±1,5 Гц у пациентов контрольной группы.
Улучшение зрительных функций, достигнутое при включении ретиналамина в стандартный протокол лечения, оставалось стабильным у большинства пациентов (85%) до 6-8 мес. и в отдельных случаях (15%) — до 3-4 мес.
Выводы.
1. Согласно нашим исследованиям, включение ретиналамина в стандартный протокол лечения, в 79% случаев у пациентов с АЗН сосудистого генеза способствует значительному улучшению остроты зрения, поля зрения и электрофизиологических показателей ЗН, и пролонгирует в 1,8 раза сроки стабилизации атрофического процесса в зрительном нерве.
2. Полученный более высокий терапевтический эффект при включении в комплексную терапию АЗН ретиналамина, в сравнении со стандартной схемой лечения, соответствует доказательствам ряда исследователей о способности данного нейропептида вызывать активацию метаболических процессов в сетчатке, зрительном нерве и компенсаторных механизмов, их нервно- и капиллярно-трофической активности.
3. Результаты исследования показывают целесообразность включения ретиналамина в систему лечебных мероприятий при АЗН сосудистой этиологии.
Источник
Опыт применения Ретиналамина при различных офтальмологических заболеваниях
Дистрофические заболевания глаза, такие как глаукома, ВМД, диабетическая ретинопатия, миопия и ее осложнения, являются распространенными причинами слабовидения и слепоты во всем мире. Кроме того, наблюдается тенденция к росту частоты данных заболеваний, в т. ч. в молодом возрасте [1-4]. Последнее десятилетие ознаменовалось накоплением новых данных о роли и месте нейропротекторной терапии в лечении дистрофических заболеваний глаза.
Нейропротекцию можно определить как комплекс терапевтических мероприятий, направленных на предотвращение, уменьшение, а в ряде случаев и обратимость процессов гибели нейрональных клеток.
Одна из значимых групп нейропротекторов — биогенные пептиды. Первые исследования по использованию данной группы препаратов в офтальмологии были проведены в начале 1980-х гг. на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии, т. е. опыт их применения составляет более 30 лет.
Ретиналамин, являющийся представителем данной группы препаратов, — это комплекс водорастворимых полипептидных фракций. Механизм действия препарата определяется его метаболической активностью. Ретиналамин улучшает обмен веществ в тканях глаза и нормализует функции клеточных мембран, внутриклеточный синтез белка, регулирует процессы перекисного окисления липидов, способствует оптимизации энергетических процессов. Исследования влияния Ретиналамина in vitro на выживаемость нервных клеток и состояние культивируемых клеток сетчатки в условиях окислительного стресса были проведены в 2006-2007 гг. на базе Института молекулярной генетики РАН. Эффект Ретиналамина выражался в высокой цитопротекторной активности, усилении пролиферации и стимуляции преобразования стволовых клеток в нейроны, что обеспечивало их связи с нервными структурами головного мозга и восстановление зрительной функции. Причем защитный эффект в отношении клеток наблюдался как до создания условий окислительного стресса, так и после него. Таким образом, препарат имеет показания для назначения как с профилактической, так и с лечебной целью.
Таким образом, Ретиналамин оказывает стимулирующее действие на фоторецепторы и клеточные элементы сетчатки, способствует улучшению функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов при дистрофических изменениях, ускоряет восстановление световой чувствительности сетчатки. На этом фоне нормализуется проницаемость сосудов, активируются репаративные процессы при заболеваниях и дистрофических поражениях клеток сетчатки и зрительного нерва [5-10].
В 2016 г. было проведено наблюдательное клиническое исследование Ретиналамина в повседневной клинической практике у пациентов с различной офтальмологической патологией в рамках зарегистрированных показаний к применению. Данное исследование было одобрено независимым междисциплинарным комитетом по этической экспертизе клинических исследований.
Цель исследования: оценка эффективности и переносимости Ретиналамина у пациентов с различными офтальмологическими заболеваниями при проведении 1-го или 2-х последовательных курсов лечения с интервалом в 3 мес.
Материал и методы
В исследование включали пациентов в возрасте старше 18 лет с «сухой» или «влажной» формой ВМД, ПОУГ с компенсированным ВГД, диабетической ретинопатией и миопической болезнью. Каждый пациент подписывал информированное согласие на участие в исследовании. К критериям исключения относили возраст <18 лет, наличие противопоказаний к назначению Ретиналамина, единственный глаз, ОЗ на худшем глазу <0,1 с коррекцией, любые иные тяжелые заболевания или состояния, которые, по мнению врача-исследователя, могли искажать результаты наблюдательной программы и ограничивать участие пациента в исследовании, а также беременность и кормление грудью.
Общее количество пациентов составило 4172 человека (64% женщин и 36% мужчин). Средний возраст пациентов — 59±17 лет. Распределение по нозологиям в группах исследования было следующим: «сухая» или «влажная» форма ВМД — 894 человека, средний возраст — 51,3±9,2 года; ПОУГ с компенсированным ВГД — 1269 человек, средний возраст — 62,1±10,7 года; диабетическая ретинопатия — 943 человека, средний возраст — 42,8±7,9 года; миопическая болезнь -1066 человек, средний возраст — 34,5±13,6 года.
Для оценки эффективности и переносимости ретинопротекторной терапии были запланированы контрольные визиты через 1, 3, 4 и 6 мес. от начала терапии в случае назначения 2-х курсов Ретиналамина. При проведении 1-го курса лечения Ретиналамином пациенты обследовались через 1, 3 и 6 мес. от начала терапии. Оценка эффективности проводилась по изменению ОЗ и состоянию ПЗ (расширению границ ПЗ суммарно, уменьшению количества скотом и изменению показателей MD1, PSD2). Для оценки качества жизни участников исследования использовали «Опросник для пациента», в котором было 7 ситуаций для оценки, каждая из которых содержала 5 категорий (1 — не испытываю затруднений; 2 — испытываю минимальные затруднения; 3 — испытываю умеренные затруднения; 4 — испытываю достаточно выраженные затруднения; 5 — испытываю крайнюю степень затруднения). Переносимость Ретиналамина оценивали по частоте нежелательных явлений (НЯ).
Результаты
Динамика ОЗ на фоне терапии представлена на рис. 1. Наблюдалась тенденция к повышению ОЗ, наиболее выраженная в большинстве случаев через 3 мес. терапии. Результаты исследования ПЗ были разделены на 2 группы в зависимости от применяемого метода периметрии. Кинетическая периметрия использовалась в 37% наблюдений, ее применение было связано как с оснащением диагностических центров, так и с ограничениями для проведения стандартной автоматической периметрии (низкая ОЗ, сложность методики). Оценивали динамику периферических границ ПЗ по сумме 8 меридианов (Σ, в градусах) и количеству скотом (рис. 2, 3). Изменение результатов статической периметрии оценивали по изменению основных индексов
светочувствительности: MD — среднее снижение и PSD — отклонение паттерна (рис. 4, 5).
Все изменения результатов периметрии были статистически недостоверны (p>0,05). Наблюдалась тенденция к улучшению состояния зрительных функций в процессе наблюдения. Выраженная положительная динамика ОЗ с коррекцией, периметрических индексов, увеличение периферических границ ПЗ, уменьшение количества скотом наблюдались в сроки 1 и 3 мес. от начала терапии. В дальнейшем отмечалась стабилизация большинства оцениваемых показателей.
Различие в ответах по «Опроснику для пациента» в разные сроки наблюдения было недостоверным, однако отмечалось некоторое снижение значения общего балла на фоне терапии Ретиналамином, что свидетельствует о тенденции к улучшению качества жизни больных. Различие в ответах между нозологическими группами наиболее вероятно связано с особенностями клинической картины заболеваний.
Переносимость Ретиналамина у пациентов с различными офтальмологическими заболеваниями при проведении 2-х последовательных курсов с интервалом в 3 мес. была хорошей, НЯ в ходе исследования выявлены не были.
Обсуждение
В последние годы был проведен ряд крупных отечественных исследований эффективности Ретиналамина у пациентов с ПОУГ различных стадий, ВМД, диабетической ретинопатией, миопической болезнью.
Применение Ретиналамина при такой патологии, как диабетическая ретинопатия, способствовало улучшению основных зрительных функций, электрофизиологических и гемодинамических показателей (снижение линейных скоростных показателей кровотока и уменьшение индекса резистентности) [11]. При прогрессирующей миопии у детей Ретиналамин оказывал положительное влияние на ОЗ, способствовал расширению периферических ПЗ [12].
Клиническая эффективность лечения Ретиналамином «сухой» формы ВМД подтверждена как при субконъюнктивальном, так и при парабульбарном введении препарата. Эффективность лечения оценивали через 3 и 6 мес. [13].
На базе кафедры офтальмологии лечебного факультета РНИМУ был изучен эффект назначения 2-х курсов Ретиналамина с перерывом в 3 мес. Была выявлена положительная динамика исследуемых показателей, причем эффект нарастал постепенно, и через 1 мес. после завершения терапии основные показатели превышали показатели, выявленные непосредственно после окончания курса лечения. После 2-го курса терапии отмечалось увеличение эффекта препарата [14].
В 2007 г. было проведено исследование с участием 120 больных ПОУГ. Начиная с 3 мес. после лечения Ретиналамином наблюдалась положительная динамика исследуемых показателей, в т. ч. контрастной чувствительности [15].
В исследовании 2013 г. клинически значимые результаты после применения Ретиналамина были отмечены через 3, 6, 12 мес. Отмечались расширение границ ПЗ, увеличение ОЗ, средней толщины ретинальных нервных волокон, стабилизация глаукомного процесса по данным офтальмоскопии. В контрольной̆ группе к концу периода наблюдения у большинства пациентов отмечали прогрессирование течения ПОУГ [16].
В период с ноября 2013 по май 2014 г. было проведено всероссийское скрининговое исследование эффективности применения Ретиналамина у пациентов с компенсированной ПОУГ I-III стадий. В исследование было включено 453 пациента (453 глаза) в возрасте от 28 до 89 лет. Ретиналамин вводился всем пациентам по 5 мг в/м в течение 10 дней. Общий период наблюдения составил 3 мес. В течение этого времени протоколом было предусмотрено 4 контрольных осмотра пациентов: до лечения, через 10 дней, 1 и 3 мес. после его начала. Проводились стандартное офтальмологическое обследование, офтальмоскопия и периметрия. Было установлено, что улучшение показателей (ОЗ, ПЗ, ВГД) после курса Ретиналамина происходит в течение 3-х мес. [17].
Таким образом, результаты клинического применения Ретиналамина при различных заболеваниях не противоречат данным ранее проведенных исследований и подтверждают его эффективность для профилактики и купирования изменений ткани сетчатки и улучшения ее функций.
Заключение
При назначении Ретиналамина у пациентов с ВМД, глаукомой, диабетической ретинопатией, миопической болезнью в виде 2-х последовательных курсов с интервалом в 3 мес. наблюдались положительная динамика средней ОЗ и тенденция к увеличению светочувствительности сетчатки (расширение границ ПЗ, уменьшение количества скотом и изменение показателей MD и PSD).
Ретиналамин может быть рекомендован в качестве универсального нейропротектора при различных офтальмологических заболеваниях, связанных с дегенеративными поражениями ткани сетчатки.
1 MD (mean deviation), среднее отклонение от возрастной нормы, показывает общую депрессию или наличие в ПЗ участков с нормальной светочувствительностью и дефектами.
2 PSD (pattern standard deviation), частное стандартное отклонение, представляет собой степень отклонения формы холма зрения пациента от возрастной нормы.
Источник
РЕТИНАЛАМИН
Клинико-фармакологическая группа
Препарат, улучшающий регенерацию тканей сетчатки, для системного применения в офтальмологии
Действующее вещество
— полипептиды сетчатки глаз скота или свиней (ретиналамин)
Форма выпуска, состав и упаковка
Лиофилизат для приготовления раствора для в/м и парабульбарного введения в виде порошка или пористой массы белого или белого с желтоватым оттенком цвета.
| 1 фл. | |
| комплекс водорастворимых полипептидных фракций сетчатки глаз скота (ретиналамин) | 5 мг |
Вспомогательные вещества: глицин — 17 мг (стабилизатор).
22 мг — флаконы бесцветного стекла вместимостью 5 мл (5) — упаковки ячейковые контурные (2) — пачки картонные.
Фармакологическое действие
Препарат оказывает стимулирующее действие на фоторецепторы и клеточные элементы сетчатки, способствует улучшению функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов, глиальных клеток при дистрофических изменениях, ускоряет восстановление световой чувствительности сетчатки. Нормализует проницаемость сосудов, уменьшает проявления местной воспалительной реакции, стимулирует репаративные процессы при заболеваниях и травмах сетчатки.
Механизм действия препарата Ретиналамин определяется его метаболической активностью: препарат улучшает метаболизм тканей глаза и нормализует функции клеточных мембран, улучшает внутриклеточный синтез белка, регулирует процессы перекисного окисления липидов, способствует оптимизации энергетических процессов.
Фармакокинетика
Состав препарата Ретиналамин, действующим веществом которого является комплекс полипептидных фракций, не позволяет произвести обычный фармакокинетический анализ его компонентов.
Показания
- компенсированная первичная открытоугольная глаукома;
- диабетическая ретинопатия;
- центральная дистрофия сетчатки воспалительного и травматического генеза;
- центральная дистрофия сетчатки;
- миопическая болезнь (в составе комплексной терапии);
- центральная и периферическая тапеторетинальная абиотрофия;
- регматогенная и травматическая отслойка сетчатки (реабилитационный послеоперационный период в составе комплексной терапии).
Противопоказания
- повышенная чувствительность к компонентам препарата;
- возраст до 18 лет — при компенсированной первичной открытоугольной глаукоме, диабетической ретинопатии, миопической болезни, регматогенной и травматической отслойке сетчатки (в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности);
- возраст до 1 года — при центральной дистрофии сетчатки воспалительного и травматического генеза, центральной и периферической тапеторетинальной абиотрофии.
Дозировка
Взрослым при диабетической ретинопатии, центральной дистрофии сетчатки воспалительного и травматического генеза, центральной и периферической тапеторетинальной абиотрофии — парабульбарно или в/м по 5-10 мг 1 раз/сут. Курс лечения — 5-10 дней; при необходимости повторяют через 3-6 мес.
При компенсированной первичной открытоугольной глаукоме — парабульбарно или в/м по 5 мг 1 раз/сут.
В реабилитационном послеоперационном периоде регматогенной и травматической отслойки сетчатки — парабульбарно по 5 мг 1 раз/сут. Курс лечения — 10 дней.
При миопической болезни — парабульбарно по 5 мг 1 раз/сут. Курс лечения — 10 дней.
Рекомендуется в сочетании с ангиопротекторными средствами и витаминами группы В.
Препарат растворяют в 1-2 мл воды для инъекций, 0.9% раствора натрия хлорида или 0.5% раствора прокаина (новокаина), направляя иглу к стенке флакона во избежание пенообразования.
Детям в возрасте 1-5 лет при центральной дистрофии сетчатки воспалительного и травматического генеза, центральной и периферической тапеторетинальной абиотрофии — парабульбарно или в/м по 2.5 мг 1 раз/сут.
Детям в возрасте 6-18 лет при центральной дистрофии сетчатки воспалительного и травматического генеза, центральной и периферической тапеторетинальной абиотрофии парабульбарно или в/м по 2.5-5 мг 1 раз/сут.
Препарат растворяют в 1-2 мл 0.9% раствора натрия хлорида, направляя иглу к стенке флакона во избежание пенообразования.
Курс лечения — 10 дней; при необходимости повторяют через 3-6 мес.
Побочные действия
Следующие нежелательные реакции, наблюдавшиеся во время клинического применения, перечислены ниже в соответствии с системно-органной классификацией в порядке убывания частоты возникновения: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1 000, <1/100); редко (≥1/10 000, <1/1 000) и очень редко (<1/10 000).
| Очень часто | Часто | Нечасто | Редко | Очень редко |
| Со стороны иммунной системы | ||||
| Анафилактический шок | ||||
| Со стороны нервной системы | ||||
| Головная боль | ||||
| Со стороны органа зрения | ||||
| Зуд век Отек периорбитальной области Боль в периорбитальной области Конъюнктивальная инъекция | ||||
| Со стороны кожи и подкожной клетчатки | ||||
| Ангионевротический отек | ||||
| Общие нарушения и реакции в месте введения | ||||
| Боль в месте инъекции Отек в месте инъекции Эритема в месте инъекции Отек лица | ||||
Передозировка
О случаях передозировки препарата не сообщалось.
Лекарственное взаимодействие
Лекарственное взаимодействие препарата Ретиналамин не описано.
Особые указания
Ретиналамин следует применять только по назначению врача.
При использовании 0.5% раствора прокаина (новокаина) в качестве растворителя для препарата РЕТИНАЛАМИН следует придерживаться информации о противопоказаниях, мерах предосторожности и возрастных ограничениях, изложенной в инструкции по применению прокаина (новокаина).
Флакон с растворенным лекарственным препаратом нельзя хранить и использовать после хранения.
Раствор препарата Ретиналамин не рекомендуется смешивать с другими растворами.
Особенности действия препарата при первом приеме или при его отмене отсутствуют.
В случае пропуска инъекции не рекомендуется вводить двойную дозу, а провести следующую инъекцию как обычно в намеченный день.
Специальные меры предосторожности при уничтожении неиспользованных лекарственных препаратов не требуются.
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами
Следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами, механизмами, т.к. в случае проведения парабульбарных инъекций препарата и сопутствующего обследования зрения возможны временные нарушения зрения, оказывающие влияние на выполнение потенциально опасных видов деятельности, требующих особого внимания и быстрых реакций (управление автотранспортом, работа с движущимися механизмами).
Беременность и лактация
Препарат противопоказан при беременности (нет данных по эффективности и безопасности).
При необходимости назначения препарата в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.
Применение в детском возрасте
Противопоказан:
- в возрасте до 18 лет — при компенсированной первичной открытоугольной глаукоме, диабетической ретинопатии (в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности);
- в возрасте до 1 года — при центральной дистрофии сетчатки воспалительного и травматического генеза, центральной и периферической тапеторетинальной абиотрофии.
Условия отпуска из аптек
Препарат отпускается по рецепту.
Условия и сроки хранения
Препарат следует хранить в недоступном для детей, защищенном от света месте при температуре не выше 25°С. Срок годности — 3 года. Не использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.
Описание препарата РЕТИНАЛАМИН основано на официально утвержденной инструкции по применению и утверждено компанией-производителем.
Предоставленная информация о ценах на препараты не является предложением о продаже или покупке товара. Информация предназначена исключительно для сравнения цен в стационарных аптеках, осуществляющих деятельность в соответствии со статьей 55 ФЗ «Об обращении лекарственных средств».
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Источник