Техника анестезии тройничного нерва

Методы проводниковой анестезии в области головы и шеи

При проведении операции вскрытия флегмон головы и шеи под местной анестезией используются различные методы проводниковой анестезии.

Методика проводниковой анестезии II ветви тройничного нерва (n. trigeminus) у круглого отверстия по С.Н. Вайсблату

1. Положение больного лежа на операционном столе, голова повернута в сторону, противоположную стороне оперативного вмешательства.

2. Кожу боковой поверхности лица обрабатывают спиртом и 5%-й йодной настойкой.

3. Намечают место вкола инъекционной иглы со стороны кожных покровов под скуловой дугой в месте проекции наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости (lamina lateralis processus pterygoidei). Для этого проводят линию, соединяющую козелок ушной раковины с нижненаружным углом глазницы (рис. 9, А). С помощью линейки находят середину этой линии и по ее проекции отмечают точку у нижнего края скуловой дуги.

4. На инъекционную иглу длиной 6 см нанизывают стерильный маркер из резины или эластичной пластмассы в виде шайбы. В отмеченной точке под скуловой дугой про-изводят вкол инъекционной иглы перпендикулярно поверхности кожи.

5. Предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу до соприкосновения ее с наружной пластинкой крыловидного отростка (рис. 9, Б).

6. Отметив с помощью маркера-шайбы глубину погружения иглы, ее выводят на половину этого расстояния (рис. 9, В) и, отклонив цилиндр шприца в сторону ушной раковины на 20-25°, вновь погружают до соприкосновения маркера-шайбы с кожным покровом. При этом конец иглы проникает в крылонёбную ямку (рис. 9, Г).

7. В область крылонёбной ямки вводят 8-9 мл 2%-ного раствора новокаина или другого анестетика.

8. Через 5-6 мин наступает анестезия тканей в зоне иннервации II ветви тройничного нерва, т. е. в области верхней челюсти.

Методика проводниковой анестезии III ветви тройничного нерва (N. trigeminus) у овального отверстия по С.Н.Вайсблату

1. Положение больного лежа, голова повернута в сторону, противоположную стороне оперативного вмешательства.

2. Кожу боковой поверхности лица обрабатывают спиртом и 5%-й йодной настойкой.

3. Намечают место вкола инъекционной иглы со стороны кожных покровов под скуловой дугой в месте проекции наружной пластинки крыловидного отростка клино-видной кости (lamina lateralis processus pterygoidei). Для этого проводят линию, соединяющую козелок ушной раковины с нижненаружным углом глазницы (рис. 9, А). С помощью линейки находят середину этой линии и по ее проекции отмечают точку у нижнего края скуловой дуги.

4. На инъекционную иглу длиной 6 см нанизывают стерильный маркер из резины или эластичной пластмассы в виде шайбы. В отмеченной точке под скуловой дугой про-изводят вкол инъекционной иглы перпендикулярно поверхности кожи.

5. Предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу до соприкосновения ее с наружной пластинкой крыловидного отростка (рис. 9, Б).

6. Отметив с помощью маркера-шайбы глубину погружения иглы, ее выводят на половину этого расстояния (рис. 9, В) и, отклонив цилиндр шприца в сторону глазницы на 20-25°, вновь погружают до соприкосновения маркера-шайбы с кожным покровом. При этом конец иглы оказывается позади наружной пластинки крыловидного отростка, вблизи от овального отверстия — места выхода III ветви тройничного нерва (рис. 9, Д).

7. В область крылонёбной ямки вводят 8-9 мл 2%-го раствора новокаина или другого анестетика.

8. Через 5-6 мин наступает анестезия тканей в зоне иннервации III ветви тройничного нерва, т. е. в области нижней челюсти.

Методика проводниковой анестезии III ветви тройничного нерва (n. trigeminus) по Берше-Дубову

1. Положение больного лежа, голова повернута в сторону, противоположную стороне оперативного вмешательства.

2. Кожу боковой поверхности лица обрабатывают спиртом и 5%-й йодной настойкой.

3. Производят вкол инъекционной иглы длиной 6 см в точке, расположенной под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка ушной раковины (рис. 10, А).

4. Предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу перпендикулярно поверхности кожных покровов вглубь между скуловой дугой и краем полулунной вырезки ветви нижней челюсти.

5. На глубине 2,5 см вводят около 2 мл 2%-ного раствора новокаина (по данным Берше этим достигается выключение двигательных ветвей тройничного нерва и снятие воспалительной контрактуры жевательных мышц) (рис. 10, Б).

6. Продвигают инъекционную иглу вглубь еще на 1 см и вводят оставшиеся 3 мл раствора новокаина (по данным М.Д.Дубова, этим достигается выключение чувствительной части III ветви тройничного нерва) (рис. 10, В).

7. Через 5-6 мин наступает анестезия тканей, иннервируемых III ветвью тройничного нерва (нижняя челюсть с прилежащими мягкими тканями) и увеличение амплитуды открывания рта.

Проводниковая анестезия II и III ветвей тройничного нерва в подвисочной ямке способом ползучего инфильтрата по А.В.Вишневскому

1. Положение больного лежа на операционном столе, голова повернута в сторону, противоположную стороне оперативного вмешательства.

2. Кожу боковой поверхности лица обрабатывают спиртом и 5%-й йодной настойкой.

3. Отмечают на коже точку, соответствующую месту перехода заднего края тела скуловой кости в височный отросток.

4. В намеченную точку делают вкол инъекционной иглы длиной 6 см и, предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу вверх, кпереди и вглубь до соприкосновения с поверхностью кости (височной кости или большого крыла клиновидной кости) (рис. 11).

5. В эту зону вводят под давлением 25-30 мл 0,5%-го раствора новокаина, который распространяется вдоль поверхности кости в подвисочную ямку, а оттуда — в крылонебную ямку (к круглому отверстию) и на основание черепа (к овальному отверстию).

6. Через 6-8 мин наступает анестезия тканей, иннервируемых II и III ветвями тройничного нерва, т. е. верхней и нижней челюсти.

Проводниковая анестезия периферического отдела II ветви тройничного нерва в области бугра верхней челюсти

1. Положение больного сидя в стоматологическом кресле или лежа на операционном столе, рот приоткрыт.

2. Вкол инъекционной иглы производят со стороны полости рта в переходную складку свода преддверия рта за вторым моляром.

3. Предпосылая раствор новокаина (!), продвигают иглу вдоль поверхности кости (!) вверх и кзади на глубину 2,5 см. При этом конец иглы оказывается на заднебоковой поверхности бугра верхней челюсти (рис. 12).

4. В область бугра вводят 2-4 мл 2%-ного раствора новокаина, после чего иглу извлекают. При появлении в месте вкола иглы капли крови с целью предупреждения образования гематомы осуществляют пальцевое давление (через марлевый шарик) в области свода преддверия рта за третьим моляром в течение 3-4 мин.

5. Через 3-5 мин наступает анестезия тканей, интернируемых rami alveolares superiores, альвеолярного отростка в области верхних моляров и соответствующего им участка слизистой оболочки десны со стороны преддверия полости рта.

Методика проводниковой анестезии нижнего альвеолярного нерва (n. alveolaris Inferior) в области нижнечелюстного отверстия

1. Положение больного сидя в стоматологическом кресле или лежа с широко открытым ртом.

2. Для определения точки вкола инъекционной иглы пальцем левой руки находят передний край ветви нижней челюсти и височный гребешок (crista temporalis), продолжающийся в области внутренней поверхности тела челюсти в виде внутренней косой линии (linea obliqua interna) (рис. 13). Точка вкола располагается на 2-3 мм кзади от линии проекции crista temporalis и на 1 см выше жевательной поверхности нижних моляров.

3. Расположив цилиндр шприца на нижних премолярах противоположной стороны (рис. 13, 1), делают вкол инъекционной иглы в намеченную точку и, предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу вглубь до соприкосновения с внутренней поверхностью ветви челюсти, где вводят 0,5-1,0 мл 2%-го раствора новокаина.

4. Осуществляют поворот иглы, переводя цилиндр шприца вперед так, чтобы он располагался на нижних резцах (рис. 13, 2). После этого, постоянно ощущая кончиком иглы кость и предпосылая ей раствор новокаина, продвигают иглу вдоль внутренней поверхности ветви челюсти кзади на 2 см. Конец иглы при этом располагается на 0,5-0,75 см выше foramen mandibulare.

5. Вводят оставшиеся в шприце 2-3 мл 2%-го раствора новокаина, после чего извлекают иглу. При появлении в месте вкола иглы капли крови с целью предупреждения образования гематомы осуществляют пальцевое давление (через марлевый шарик) на область крыловидно-челюстной складки в течение 3-4 мин.

6. Через 5-7 мин наступает анестезия тканей, иннервируемых n. alveolaris inferior, о чем свидетельствует появление парестезии и анестезии половины нижней губы соответствующей стороны.

Методика проводниковой анестезии нижнелуночкового, язычного и щечного нервов в области нижнечелюстного возвышения (torus mandibulae) no M.M. Вейсбрему

1. Положение больного сидя в стоматологическом кресле или лежа на операционном столе с максимально открытым ртом.

2. Определяют место вкола инъекционной иглы — точку, расположенную в области наружного края крыловидно-челюстной складки, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров (при максимально открытом рте крыловидно-челюстная складка натягивается и хорошо контурируется).

3. Поместив цилиндр шприца в области нижних моляров противоположной стороны, делают вкол иглы в намеченную точку и, предпосылая раствор новокаина, про-двигают ее до соприкосновения с костью в области torus mandibulae.

4. В зону torus mandibulae, где располагаются п. alveolaris inferior, n. lingualis et n. buccalis (рис. 14, Б), вводят 2 мл 2%-го раствора новокаина, после чего иглу извлекают. При появлении в месте вкола иглы капли крови с целью предупреждения образования гематомы осуществляют пальцевое давление (через марлевый шарик) на область крыловидно-челюстной складки в течение 3-4 мин.

5. Через 3-5 мин наступает анестезия тканей, иннервируемых тремя перечисленными нервами, свидетельством чего является парестезия и анестезия кончика языка и половины нижней губы на соответствующей стороне.

(блокада двигательных и чувствительных волокон)

Блокада по способу Берше. Для выключения жевательного нерва вкол иглы производят перпендикулярно к кожному покрову под нижний край скуловой дуги, отступив кпереди от козелка ушной раковины на 2 см. Иглу продвигают горизонтально к средней линии на глубину 2,0—2,5 см через вырезку нижней челюсти. Вводят 3—5 мл анестетика. Эффект анестезии определяется через 5—10 мин и выражается в расслаблении жевательных мышц. Эту анестезию используют при наличии воспалительной контрактуры нижней челюсти (в сроки до 10 дней после ее развития). При появлении органических изменений в мышцах добиться открывания рта блокадой нерва не удается.

Блокада по способу Егорова. Анестезия позволяет блокировать не только жевательный нерв, но и остальные двигательные ветви нижнечелюстного нерва. Депо из раствора анестетика создается на уровне основания переднего ската суставного бугорка, у наружной поверхности подвисочного гребня, что позволяет инфильтрировать клетчатку крыловидно-височного, крыловидно-нижнечелюстного пространств и подвисочной ямки. Именно там залегают двигательные ветви. Врач располагается справа от больного. Фиксирует дистальную фалангу 1 пальца левой руки на наружной поверхности головки нижней челюсти и суставною бугорка височной кости. Больного просят открыть и закрыть рот, сместить нижнюю челюсть в сторону. Таким образом определяют место вкола иглы, которое должно находиться на 0,5—1,0 см кпереди от суставного бугорка, под нижним краем скуловой дуги. Обработав кожу спиртом или спиртовым раствором йода, производят вкол в найденную точку. Иглу продвигают под скуловой дугой несколько вверх (под углом 60—75° к коже) до наружной поверхности височной кости. Это расстояние фиксируют II пальцем правой руки и извлекают иглу на 0,5—1,0 см. Затем под прямым углом к поверхности кожи иглу погружают в мягкие ткани на отмеченную II пальцем глубину и вводят 2 мл раствора анестетика. Обезболивание верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов (стволовая анестезия). При проведении травматических операций, требующих обезболивания в области тканей всей верхней или нижней челюсти, можно блокировать верхнечелюстной нерв у круглого отверстия в крыловидно-небной ямке и нижнечелюстной — у овального отверстия. Исследования С.Н.Вайсблата показали, что наиболее простым и доступным ориентиром при блокаде второй и третьей ветвей тройничного нерва является наружная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. Крыловидно-верх-нечелюстная щель, которой крыловидно-небная ямка открывается кнаружи, и овальное отверстие находятся в одной плоскости с наружной пластинкой крыловидного отростка. Вход в крыловидно-небную ямку расположен кпереди, а овальное отверстие — кзади от нее (рис. 5.26, а). Для стволовой анестезии необходимо использовать иглу длиной 7—8 см.

Обезболивание верхнечелюстного нерва. Подскулокрыловидный путь обезболивания в крыловидно-небной ямке по Вайсблату. С.Н. Вайсблат доказал, что проекция наружной пластинки крыловидного отростка находится на середине описанной им козелково-глазничной линии, проведенной от козелка ушной раковины до середины отвесной линии, которая соединяет наружный край глазницы с передненижним участком скуловой кости. Вкол иглы производят в середине козелково-глазничной линии, у нижнего края скуловой дуги (рис. 5.26, б). Иглу продвигают внутрь в горизонтальной плоскости строго перпендикулярно к кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Отмечают глубину погружения иглы (обычно 4—6 см) предварительно насаженным на нее кусочком стерильной резинки. Иглу извлекают несколько больше чем на половину, поворачивают ее кпереди под углом 15—20° и вновь погружают в ткани на отмеченную глубину, при этом игла достигает крыловидно-небной ямки. Учитывая небольшой объем крыловидно-небной ямки, заполненной сосудами, нервами и клетчаткой, достаточно ввести в нее анестетик, чтобы он проник к круглому отверстию и верхнечелюстному нерву. Подводить иглу непосредственно к круглому отверстию нет надобности. Вводят 2—4 мл раствора анестетика. Через 10—15 мин наступает анестезия.

Подскуловой путь. Вкол иглы делают в место пересечения нижнего края скуловой кости с вертикальной линией, проведенной от наружного края глазницы, т.е. у нижнего края скуловой кости. Иглу направляют кнутри и несколько вверх до соприкосновения с бугром верхней челюсти. Затем, скользя иглой по кости (шприц отводят кнаружи), продвигают ее на 4—5 см кзади и кнутри, после чего игла попадает в крыловидно-небную ямку несколько выше ее середины. Вводят 2—4 мл анестетика.

Орбитальный путь. Вкол иглы делают в области верхней границы нижненаружного угла глазницы, что соответствует верхнему краю скуловой кости. Иглу продвигают по наружной стенке глазницы кзади на глубину 4—5 см строго в горизонтальной плоскости. При этом игла не должна терять контакта с костью и отклоняться вверх. На этой глубине игла достигает области круглого отверстия, где вводят 5 мл анестетика. Если иглу провести по нижнеглазничной стенке до нижней глазничной щели, то анестетик через нее проникает в крыловидно-небную ямку, где блокирует верхнечелюстной нерв.

Небный путь (внутриротовой). Иглу вводят в крыловидно-небную ямку через большое небное отверстие и большой небный канал. Войдя в большое небное отверстие, иглу продвигают вверх и кзади по каналу на глубину 3,0—3,5 см до крыловидно-небной ямки. Вводят 1,5—2,0 мл анестетика. Способ введения иглы в большое небное отверстие приведен при описании анестезии большого небного нерва.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от второй ветви тройничного нерва.

Обезболивание нижнечелюстного нерва у овального отверстия по Вайсблату. Через середину козелково-глазничной линии иглу погружают до наружной пластинки крыловидного отростка так же, как при блокаде верхнечелюстного нерва. Затем извлекают ее кнаружи до подкожной клетчатки и, развернув иглу на 1 см кзади, погружают в ткани на первоначальную глубину. Игла при этом достигает уровня овального отверстия. Вводят 2—3 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 10—15 мин. Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от третьей ветви тройничного нерва.

Осложнения стволовой анестезии. При проведении стволовой анестезии игла может попасть в полость носа или в слуховую трубу. Могут возникнуть диплопия, механическое повреждение отводящего и глазодвигательного нервов. Пропитывание анестетиком с адреналином зрительного нерва может привести к временной потере зрения. Возможно повреждение крупных артериальных и венозных стволов у основания черепа. Профилактика осложнений — тщательное соблюдение техники проведения анестезии.