Тройничный лицевой нерв хирургическое лечение

Пациентка Ш., 63 года, поступила в  1 неврологическое отделение   07.06.2015.

Жалобы при поступлении на приступообразные жгучие, высокой интенсивности боли в области правой щеки, подбородка, уха справа, в области верхних и нижних зубов, боли в височно-нижнечелюстном суставе справа, с усилением во время разговора, приема пищи (пережевывания), умывания, с периодическими нарастаниями болевого синдрома в форме «прострелов», гиперсаливацию (больше по ночам), ухудшение ночного сна из-за болей.

Анамнез: В 2011 г. весной впервые появились нейропатические боли в зонах иинервации II и III ветви правого тройничного нерва. Проводилось лечение, включавшее курс финлепсина и лирики, а также были начаты процедуры ИРТ и магнитотерапия, которые отменены после выявления на МРТ фалькс-менингеомы в лобной области. Болевой синдром регрессировал в течение 3-х месяцев.

Весной 2014 г.  – рецидив болевого синдрома. При обследовании выявлено повышение  anti-VZV IgG (421.2 мЕд/мл, при норме менее 150) . Аnti-VZV IgM (отрицателен). Высыпания на коже отсутствовали, наличие H.zoster в анамнезе отрицает. Прошла 2 курса лечения гидрокортизоном в таблетированной форме (в апреле и июле 2014 г.), курс валтрекса, фамвира, циклоферона. В динамике после терапии : увеличение титра anti-VZV IgG (496.4 мЕд/мл),  anti-VZV IgM (отрицателен). Болевой синдром регрессировал через пол года.

Длительное время в 2014 г. занималась протезированием зубов.

Настоящее ухудшение состояния с середины мая 2015 г., когда возобновились лицевые боли, нарастающие по интенсивности, «простреливающие», ограничивающие бытовую активность. При исследовании –продолжает нарастать титр  anti-VZV IgG — 571.7 мЕд/мл ), выявлены anti-HSV (1 и 2 тип) IgG – 23.5 (положителен), anti-HSV (1 и 2 тип) IgМ – отрицателен, anti-EBV IgG-EBNA (яд.бел.) – 385.0 Ед/мл (положителен),  anti-EBV IgM-VCA (капс.бел.) <10 (отрицателен), anti-EBV IgG-VCA (капс.бел.)  (положителен). Начала прием валтрекса, циклоферона, фамвира, лирики. Ночами не могла спать из-за болевого синдрома. Госпитализирована в экстренном порядке.

 В анамнезе: оперативные вмешательства: НАМ  по поводу эндометриоза, принимает гормональную терапию (в форме геля); аппендэктомия. В 2009 г. —  круговая подтяжка лица.

  В детстве перенесла ветряную оспу, свинку, краснуху; частыми ОРВИ не страдала; во взрослом возрасте – дважды лакунарная ангина.

При поступлении предоставлены снимки :

КТ ВНЧС с функциональными пробами и мультипланарными реконструкциями от 26.11.14 г.: Состояние после вторичной частичной адентии, после протезирования. КТ-картина дегенеративных изменений правого ВНЧС с признаками подвывиха при функциональной пробе.

МРТ ВНЧС от 15.12.14 г.: МР признаки асимметрии ВНЧС. Картина парциальной вправляемой дислокации правого ВНЧС. Выраженные дегенеративные изменения правого суставного диска. МР-признаки остеоартроза и синовита правого ВНЧС. МР-признаки функциональной перегрузки верхней головки правой латеральной крыловидной мышцы.

МРТ сосудов головного мозга от 04.06.14 г.: патологические изменения магистральных артерий и вен головного мозга не выявлены.

МРТ головного мозга от 03.06.14 г.: картина объемного образования фалькса в лобной области (12*10 мм), вероятнее всего менингиомы. Мелкоочаговые изменения вещества мозга сосудистого характера.

КТ костей черепа от 07.11.14 г.: костно-деструктивные и объемные образования верхней и нижней челюсти не выявлены. Состояние после вторичной частичной адентии, после протезирования. КТ-картина дегенеративных изменений правого ВНЧС. Признаки объемного образования в области фалькса лобной области головного мозга, вероятнее менингеома. Локальное утолщение левой лобной кости (экзостоз? Компактная остеома?)

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные  покровы обычной окраски. Высыпаний в зоне локализации болей и в области слухового прохода справа нет. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД до 14 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы в сердце не выслушиваются, ЧСС 62 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика выслушивается. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Тазовые функции контролирует.

Неврологический статус: В сознании, контактна, ориентирована. Снижения фона настроения нет. Менингеальных знаков нет. Глазные щели D=S. Зрачки D=S. Фотореакции живые. Движения глазных яблок не ограничены. Нистагма нет. Нарушений поверхностной чувствительности на лице нет. Провоцируется болезненность при пальпации точки выхода 2 ветви тройничного нерва справа. Лицо симметрично. Глотание, фонация не нарушены. Язык по средней линии. Парезов нет. Сухожильные рефлексы средней живости, D=S. Нарушений чувствительности не выявлено. В позе Ромберга пошатывается. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с обеих сторон.

В анализах –умеренный лейкоцитоз : 11.38 10e9 /л (N: 4-9), без сдвига формулы; ускорение СОЭ: 20 мм/час

ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 76 в мин. Горизонтальное положение ЭОС.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ  исследование органов грудной клетки: Свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Консультирована инфекционистом : данных за острый инфекционный процесс и признаков персистирующей вирусной инфекции нет. Состояние возможно расценивать как постгерпетическую тригеминальную невралгию. Имеющееся повышение титра антител к VZV и EBV носят анамнестический характер (ранее перенесенная инфекция). Активная противовирусная терапия не показана. Необходимо проведение комплексной терапии для коррекции невропатического болевого синдрома.

Стоматологом высказано предположение о возможной компрессии конечных ветвей второй ветви тройничного нерва инородным телом (пломбировочный материал) у апикса 1.4 зуба, что было подтверждено при КТ верхней челюсти.

При проведении высокопольной МРТ головного мозга-в проекции передних отделов серпа определяется образование размерами до 13мм (менингеома). При прицельном исследовании ствола к нижним отделам правого тройничного нерва, несколько их деформируя, в области вырезки груббера, прилежит вена диаметром по кровотоку до 2мм.  Картина менингиомы передних отделов серпа. МР-признаки нейроваскулярного конфликта правого тройничного нерва (см. рис 1)

Таким образом, выявлялся полиэтиологический генез  болевого синдрома:

1. Постгерпетическая нейропатия
2. формирование тригеминального болевого синдрома  вследствие раздражения второй ветви тройничного нерва с периферии (в результата контакта с пломбировочным материалом),
3.  тригеминальная невралгия вследствие компрессии корешка нерва веной в области мосто-мозжечкового угла,
4. Не исключалось влияние и фалькс-менингеомы.

При ЭЭГ: Эпилептиформной активности, признаков межполушарной асимметрии на момент исследования не зарегистрировано как в фоновой записи, так и при проведении афферентных проб.

 Учитывая возможность формирования тригеминального болевого синдрома как вследствие раздражения второй ветви тройничного нерва с периферии (в результата контакта с пломбировочным материалом), так и тригеминальной невралгии вследствие компрессии корешка нерва веной в области мосто-мозжечкового угла, показано проведение хирургического лечения по обеим нозологиям. Принято решение о поэтапном вмешательстве: в первую очередь — цистэктомия с резекций верхушки корня 14 зуба, затем микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва справа.

Пациенка получала лечение: но-шпа+анальгин+новокаин+реланиум; перфалган в/в, трамал, мильгамма в/м, лирика, валтрекс, амитриптилин, аугментин, глицин, ПК-мерц, гидрокортизон, циклоферон, фемивир, финлепсин в табл. На фоне проводимого лечения отмечалась умеренная положительная динамика в виде уменьшения интенсивности частоты болевых пароксизмов: пациентка могла разговаривать, принимать пищу.

Было проведено оперативное вмешательство — цистэктомия с резекций верхушки корня 1.4 зуба. Течение послеоперационного периода гладкое, отмечались флуктуации болевого синдрома, а через неделю  – стойкое усиление. К терапии добавлен Финлепсин в дозе 300 мг /сутки, на фоне которого отмечался хороший обезболивающий эффект.

У пациентки возникли сомнения в необходимости нейрохирургического вмешательства. С целью решения вопроса о необходимости декомпрессии корешки тройничного нерва произведена отмена Финлепсина, после  которой болевой синдром возобновился. Не оставалось сомнений в том, что больной показано проведение хирургического вмешательства – микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва справа с целью разрешения вазо-неврального конфликта и достижения стойкой ремиссии тригеминальной невралгии.

 Проведено нейрохирургическое вмешательство (см. рис 2-3),  в результате которого полностью купирован болевой синдром.

Этапы и техника операции на лицевом нерве

Лицевой нерв доступен для хирургического вмешательства на всем протяжении от ствола головного мозга до околоушной слюнной железы. Во время обсуждения ожидаемых результатов хирургического вмешательства перед операцией крайне важно, чтобы пациент имел четкое представление о возможных исходах операции. К сожалению, полноценное восстановление функций лицевых мышц (в частности, непроизвольные движения) на современном этапе пока возможно.

Восстановление симметрии лица при улыбке и в покое является достижимой целью; но успех напрямую зависит от детализированного знания трехмерной анатомии височной кости, что достигается в результате многочасовых отработок навыков в лаборатории во время диссекции височной кости.

Существуют два основных хирургических метода восстановления паралича лицевых мышц: динамический и статический. Наилучший результат наблюдается в случаях, когда удается восстановить целостность нерва и связь с ядрами. Даже в тех случаях, когда это осуществимо, с пациентом должны быть обсуждены возможные послеоперационные исходы. Выбор операции зависит от ряда обстоятельств в каждом конкретном случае. Динамическое восстановление может включать в себя различные операции, выполняемые отдельно или в комбинации; хирургическое обнажение нерва с последующей декомпрессией, трансплантация, анастомоз «конец в конец» и транспозицию нерва.

Во время операции используется визуальное и электрофизиологическое мониторирование (операционной сестрой через стерильную салфетку). Важность наружного обследования, включающего осмотр профиля лица, лба, глаз, рта и подбородка не может быть переоценена. При использовании электрокаутера во время операции могут возникать электрические обратные стимулы, что подавляет функции при ЭМГ, поэтому существует вероятность, что при повреждении лицевого нерва стимуляция не будет вовремя зарегистрирована на мониторе. В таких случаях надежен только визуальный контроль, осуществляемый операционной сестрой. Чтобы облегчить визуальный контроль, эндотрахеальная трубка помещается на противоположной стороне от хирургического поля.

Наличие надлежащего инструментария является важным моментом проведения удачной операции. Операционный микроскоп открывает преимущества наилучшей визуализации операционного поля. При работе с алмазным бором в непосредственной близости от нежных, деликатных анатомических структур, к примеру, лицевого нерва, должна соблюдаться особая осторожность. Обильная ирригация операционного поля от костных остатков и рассеивающееся тепло, создаваемое при трении, могут стать предпосылками временного или постоянного лицевого паралича.

Несмотря на то, что использование алмазных боров в непосредственной близости от лицевого нерва намного безопаснее режущих боров (особенно начинающими хирургами), такие боры генерируют намного больше тепла. Самый последний тонкий слой («яичная скорлупа»), покрывающий нерв, удаляется тупым концом элеватора, чтобы исключить прямое повреждение лицевого нерва бором. Если планируется нейролизис (надрез волокна), то используются одноразовые микролезвия. Каутеризация в непосредственной близости от нерва проводится максимально бережно биполярным электрокаутером на низкой мощности.

Кожный и мышечный разрезы при доступе через среднюю черепную ямку.

(А) Кзади кожный лоскут. (Б) Кпереди лоскут височной мышцы. (В) костный лоскут.

Независимо от планируемых манипуляций с нервом, основное воздействие на височную кость включает вскрытие фаллопиева канала без повреждения рядом лежащих нейрососудистых, внутричерепных структур или структур внутреннего уха. Полагаясь на место поражения или дооперационный слух, нерв должен быть выделен посредством доступа через СЧЯ (транслабиринтным и/или транссосцевидным).

При доступе через среднюю черепную ямку (СЧЯ) пациента укладывают на спину с обращенной вверх поверхностью пораженного уха. Хирург находится у изголовья операционного стола, анестезиолог с противоположной стороны у ног больного. Применение антитромбоэмболического бинтования и пневматической компрессии на нижних конечностях снижают риск возникновения глубокого венозного тромбоза или легочной эмболии. Подключается мониторинг лицевого нерва и мониторирование основания головного мозга. Анестезиолог не должен использовать длительно действующих паралитических средств. Устанавливаются внутриартериальный катетер, датчик для измерения температуры и мочевой катетер.

Пациенту вводятся антибактериальные средства и кортикостероиды в профилактической дозе. Уровень парциального давления диоксида углерода при гипервентиляции в выдыхаемом воздухе в конце выдоха составляет около 25 мм рт.ст. Часть головы должна быть выбрита и в месте предстоящего разреза проводится местная инфильтрационная анестезия эпи-нефрином. Операционное поле подготавливается и обкладывается стерильными салфетками.

Формируется кожный лоскут размером приблизительно 6×8 см в пределах линии роста волос над ухом. Этот разрез может быть продлен в сторону при возникновении необходимости в транссосцевидном доступе. Разрез выполняется на уровне височной фасции, большой фрагмент которой позже используется для покрытия основания СЧЯ. Передний лоскут височной мышцы приподнимается от черепа. Необходимо предельное внимание для предупреждения повреждения фронтальной ветви лицевого нерва, лежащей поверхностно на височной (височно-теменной) фасции.

Установка ретрактора House-Urban для обзора дна средней черепной ямки.

(А) Каменистый гребень. (Б) Дугообразное возвышение.

В это время пациенту вводится 250 мл 20% маннитола, который через 30 минут вызывает диурез, понижающий внутричерепное давление и облегчающий ретракцию лобной доли. Краниотомия размером 4×5 см, над основанием скулового отростка на две трети ширины впереди от наружного слухового прохода, проводится режущим и алмазными борами, использование которых открывает обзор твердой мозговой оболочки и минимизирует риск возникновения утечки спинномозговой жидкости, что может с легкостью случиться при краниотомии. Костный лоскут выкраивается из твердой мозговой оболочки височной области; в случаях ее залегания в кости существует вероятность повреждения средней мозговой артерии. Твердая мозговая оболочка приподнимается от дна СЧЯ кзади вперед и от латерального направления к медиальному. В заднемедиальном направлении идентифицируется каменистый гребень.

Гребень является медиальной границей рассечения, так как впереди от него располагается остистое отверстие, через которое проходит средняя мозговая артерия. Затем на операционное поле наводят микроскоп. Выделяется большой поверхностный каменистый нерв. Для послеоперационной профилактики утечки СМЖ все открытые воздухоносные клетки обрабатываются костным воском.

Экстрадуральную ретракцию височной доли обеспечивает ретрактор Хауса-Урбана. Рабочая часть ретрактора осторожно устанавливается к медиальному краю каменистого гребня. Верхний полукружный канал (ВПК) обнажается аккуратно над дугообразным возвышением, при этом должна быть видна желтовато-белая плотная костная капсула лабиринта. Капсула медленно удаляется до «голубой линии» ВПК. Если дугообразное возвышение не визуализируется, то воздухоносные клетки сосцевидного отростка открываются сзади. Сверление кпереди открывает плотную костную капсулу лабиринта. Капсула лабиринта медленно перемещается к гребню ВПК. Сверление капсулы должно проводиться по направлению к ВПК, который располагается перпендикулярно каменистому гребню.

Ориентация на ВПК способствует идентификации других жизненно важных структур височной кости: ВСК, улитки, УК и барабанной полости. Определить глубину между ВПК и дном СЧЯ помогает предоперационная рентгенография в проекции Стенверса.

Доступ к ВСК осуществляется перемещением кости на угол 45-60° переднемедиальнее к ВПК и продолжается в латеральном направлении к отверстию канала и лабиринтному сегменту лицевого нерва. В определении локализации УК помогает лабиринтный сегмент. Чтобы выделить слуховые косточки, лежащие в аттике, отодвигается тонкая костная пластинка крыши барабанной полости. Лицевой нерв выделяют латерально от УК в среднем ухе по возможности до его барабанного сегмента у улитковидного отростка. Доступ через СЧЯ — единственный возможный путь для выделения лабиринтного сегмента, ВСК и ММУ, сохраняющий слух. В то же самое время, доступ через СЧЯ позволяет оценить барабанный сегмент.

Вид дна средней черепной ямки и взаимосвязи между верхним полукружным каналом, внутренним слуховым каналом, улиткой и средним ухом.

Связи между верхним полукружным каналом и каменистым гребнем.

Связи между верхним полукружным каналом и внутренним слуховым каналом.

Доступ через среднюю черепную ямку (СЧЯ) может быть использован в сочетании с трансмастоидальным доступом для оценки направления лицевого нерва внутри височной кости в целом; для декомпрессии нерва при продольных переломах височной кости и в случае паралича Белла, при удалении вестибулярных шванном, не затрагивающих ствол головного мозга, и также при удалении опухолей лицевого нерва, ограниченных вышеупомянутыми областями.

После завершения операции дефект ВСК закрывается височной мышцей; для закрытия больших дефектов дна СЧЯ и профилактики послеоперационной черепно-мозговой грыжи или энцефалоцеле используется костная стружка. Для предотвращения утечки СМЖ воздухоносные клетки верхушки пирамиды височной кости покрываются костным воском. Ретрактор удаляется, и височная фасция укладывается на дно СЧЯ. Гипервентиляция прекращается. Костный лоскут возвращается на место, рана ушивается послойно. Накладывается ватно-марлевая повязка. Пациент находится под наблюдением в отделении реанимации в течении ночи после операции с ежечасным неврологическим контролем, затем переводится в обычную хирургическую палату. В послеоперационном периоде в течение 48 часов вводятся антибактериальные средства и кортикостероиды.

В течение 24 часов пациент соблюдает режим ограничения приема жидкости, чтобы снизить риск развития послеоперационного отека височной доли. На вторые сутки после операции берется спинномозговой ликвор для анализа. В случае утечки СМЖ, устанавливается люмбальный дренаж, и пациент соблюдает постельный режим с приподнятым изголовьем в течение пяти суток. Если утечка СМЖ продолжается, несмотря на проводимые мероприятия, проводится ревизия раны для определения места утечки.

Пациентам рекомендуется начинать ходить в раннем послеоперационном периоде, чтобы минимизировать риск развития пневмонии или тромбоза глубоких вен/легочной эмболии. Если пациент стабилен, хорошо передвигается, переносит пероральный прием и не наблюдается наличие утечки СМЖ, то его выписывают домой. Срок нахождения в стационаре в послеоперационном периоде составляет в среднем трое суток.

При подходах к лицевому нерву через транслабиринтный или трансмастоидальный доступы укладка больного и подготовка операционной в основном схожи. Стандартный заушный разрез проводится по линии роста волос и формируется лоскут по Palva шириной 2-3 см. Самоудерживающий ретрактор отклоняет ухо кпереди. Первоначально используется большой режущий бор и непрерывная аспирация. Радикальная мастодэктомия сопровождается выделением пластин твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, синодурального угла, сигмовидного синуса, наковальни и латерального полукружного канала. Ориентирами вертикального сегмента лицевого нерва являются горизонтальный полукружный канал, ямка наковальни и барабанная струна. Открывается фациальный карман (область ограниченная лицевым нервом, барабанной струной и ямкой наковальни).

Это позволяет оценить барабанный сегмент нерва. Чтобы определить направление нерва путем оставления тонкого слоя «яичной скорлупы» кости используется алмазный бор. В некоторых случаях наковальня и головка молоточка могут сместиться, закрывая при этом адекватный доступ. Возможную потерю слуха по кондуктивному типу можно уменьшить посредством оссикулярной реконструкции частичного оссикулярного протеза.

Транслабиринтный доступ начинается с трансмастоидального доступа, описанного выше, но дополнительно включает в себя лабиринэктомию для оценки ВСК, лабиринтного сегмента и УК. Этот доступ также позволяет выполнить полную мобилизацию лицевого нерва от ствола головного мозга до шилососцевидного отверстия.

(А) Для определения границ направления лицевого нерва используется алмазный бор.

(Б) Остатки кости в виде «яичной скорлупы» сняты с лицевого нерва,

что позволяет оценить возможность трансплантации нерва, изменения направления или декомпрессии.

— Также рекомендуем «Советы по операции при гемифасциальном спазме»

Оглавление темы «Хирургия лицевого нерва.»:

1. Этапы и техника операции на лицевом нерве
2. Советы по операции при гемифасциальном спазме
3. Советы по восстановлению и трансплантации лицевого нерва
4. Реанимация функции лицевого нерва
5. Осложнения операции на лицевом нерве