Вазоневральный конфликт тройничного нерва и верхней мозжечковой артерии

МРТ головного мозга на вазоневральный конфликт

Магнитно-резонансная томография позволяет оценить состояние внутренних структур, в том числе и элементов центральной (ЦНС) и периферической (ПНС) нервных систем, безболезненным и безопасным для пациента способом. МРТ головного мозга на вазоневральный конфликт дает возможность диагностировать нарушения и выявить причины патологических изменений.

Метод основан на явлении магнитного резонанса, суть которого заключается в колебаниях ядер водорода в ответ на влияние индукционного поля. Под действием направленного высокочастотного импульса молекулы воды, содержащейся в клетках, обеспечивают ответную реакцию. Чувствительные датчики, установленные на томографе, считывают информацию, поступающую на монитор компьютера в виде монохромных фотографий тонких срезов сканируемой зоны.

Снимки МРТ головного мозга при подозрении на вазоневральный конфликт (аксиальный срез)

Исследование отличается большей информативностью в отношении насыщенных жидкостью рыхлых структур. МРТ головного мозга и нервных стволов визуализирует состояние изучаемого участка и строение окружающих анатомических образований.

Что такое вазоневральный конфликт и его симптомы

Основным признаком поражений нервной системы является интенсивный болевой синдром. Распространение дискомфортных ощущений зависит от локализации и характера процесса.

Вазоневральный (нейроваскулярный) конфликт (НВК) — компрессия нервного корешка у ствола головного мозга (ГМ). Патология, согласно статистике, чаще встречается у женщин, основную массу заболевших составляют лица старше 50 лет.

Классический НВК развивается при давлении вен и артерий на корешок нерва. Причинами патологического взаимодействия анатомических структур служат врожденные и приобретенные аномалии развития сосудистой системы:

• артериовенозные мальформации;
• патологическая извитость сосудов;
• образование аномальных петель;
• нарушения строения вен и артерий;
• изменение расположения кровеносного русла и пр.

Симптоматический вазоневральный конфликт возникает при развитии патологического процесса в месте ответвления корешка от ствола головного мозга. В этом случае причиной развития заболевания служат новообразования:

• менингиомы;
• дермоидные кисты;
• невриномы;
• сосудистые опухоли и пр.

По мере роста новообразования усиливается компрессия расположенного рядом корешка, что приводит к появлению болей и развитию нарушений неврологического типа.

Патогенез процесса заключается в демиелинизации нервных волокон в зоне компрессии. Пульсация сосуда вызывает постепенное разрушение оболочек в месте входа чувствительной порции. В головном мозге начинает формироваться особая система реагирования с низким болевым порогом.

Гемифациальный спазм, снимок МРТ головного мозга

Клиническая картина вазоневрального конфликта:

• приступообразные боли, стереотипные для каждого пациента;
• мышечные спазмы в момент обострения;
• высокая интенсивность, острый, режущий характер болей;
• отсутствие неврологических признаков в межприступный период.

Поводом для появления боли может стать легкое прикосновение к коже в зоне иннервации. Продолжительность приступа составляет около 2 минут.

Виды вазоневральных конфликтов

НВК классифицируют в зависимости от участка поражения. Компрессия затрагивает разные черепно-мозговые нервы, вызывая характерные симптомы, отличающиеся локализацией болевого приступа.

В зависимости от зоны поражения выделяют следующие виды вазоневральных конфликтов:

• невралгия тройничного нерва;
• гемифациальный (лицевой) спазм;
• невралгия языкоглоточного нерва;
• компрессия преддверно-улиткового ствола;
• поражение глазодвигательного нерва.

Типы НВК соответствуют наименованиям черепно-мозговых нервов, которые подверглись компрессии со стороны кровеносных сосудов.

Невралгия тройничного нерва возникает при сдавлении корешка верхней мозжечковой артерией. Возможно дополнительное травмирующее воздействие при контакте с другими сосудами, проходящими рядом.

Признаки невралгии тройничного нерва на МРТ

Симптоматическую невралгию тройничного нерва диагностируют при обнаружении органического поражения в области ответвления от ствола головного мозга (опухоль, рассеянный склероз и пр.).

Основной симптом патологии — приступы тригеминальных болей, затрагивающих зоны иннервации. Причиной возникновения служит раздражение кожи лица и слизистой оболочки полости рта в процессе умывания, разговора, приема пищи.

Гемифациальный спазм (болезнь Бриссо) является следствием сдавления корешка лицевого нерва в непосредственной близости от ствола головного мозга передней, реже задней, нижней мозжечковой артериями. Основным симптомом служит приступообразное непроизвольное одностороннее сокращение мышц лица.

НВК лицевого нерва и передней нижней мозжечковой артерии на МРТ

Для невралгии языкоглоточного нерва характерны боли в области миндалин, ниже угла челюсти, возможна иррадиация в ухо. Приступ начинается при глотании, жевании, разговоре, зевании, кашле.

Поражение преддверно-улиткового нерва сопровождается вестибулярными нарушениями. Пациент отмечает нарушение равновесия, головокружения, во время приступа возможны тошнота, рвота.

НВК глазодвигательного нерва проявляется опущением верхнего века, диплопией, отсутствием реакции зрачка на свет. Возникает паралич мышц орбиты, пациент не может сфокусировать взгляд.

Что показывает МРТ при нейроваскулярном конфликте

Магнитно-резонансное исследование визуализирует расположение и состояние внутричерепных структур, позволяя выявить патологические очаги малого диаметра. Сканирование проводят в трех взаимно перпендикулярных проекциях. Послойные снимки показывают перемежающиеся светлые и темные участки, контуры которых соответствуют границам анатомических образований.

С помощью полученных изображений реконструируют 3D-модель изучаемой зоны. Трехмерная проекция визуализирует ствол головного мозга, нервные корешки, кровеносные сосуды и образования, расположенные рядом.

МРТ является наиболее результативным видом диагностики нейроваскулярного конфликта. Волокна аксонов имеют среднюю интенсивность сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, для подтверждения заболевания чаще используют сканирование в особом режиме с жироподавлением.

Томограммы отражают изменения в топографии черепно-мозговых нервов, сосудистые патологии и новообразования. МРТ показывает признаки компрессии корешка, на снимках видны участки демиелинизации волокон в местах сдавления.

Компрессия лицевого нерва на МРТ

В протоколе исследования врач указывает:

• состояние костного канала;
• наличие патологически измененных участков корешков черепно-мозговых нервов в зоне ответвления от ствола ГМ;
• состояние окружающих тканей;
• наличие воспалительных, дегенеративных, неопластических процессов в рассматриваемой зоне;
• вид, расположение, состояние прилегающих вен и артерий.

МРТ показывает степень поражения нервной ткани, выявляет этиологию заболевания и помогает выбрать эффективный метод лечения.

Применение контрастного вещества

В диагностике вазоневрального конфликта применяют МРТ с усилением. В кровеносное русло больного вводят контрастное вещество, которое на снимках «окрашивает» сосуды, позволяя детально изучить строение рассматриваемых структур.

В качестве усиливающего раствора применяют препарат на основе хелатов гадолиния. Металл относится к классу парамагнетиков, нетоксичен, гипоаллергенен, выводится из организма через 24-72 часа с калом и мочой.

Инъекцию раствора делают при помощи катетера, установленного в вену пациента. Подача препарата производится автоматически (болюсное усиление), что позволяет сохранять постоянную скорость поступления вещества в кровь.

Заполняя сосудистое русло в зоне исследования гадолиний «подсвечивает» сеть вен и артерий, визуализируя аномалии строения и расположения. При контрастном усилении на снимках МРТ хорошо видны патологические изгибы, петли, анастомозы, которые могут служить причиной нейроваскулярного конфликта.

Новообразования способны накапливать вещество на основе гадолиния, что помогает диагностировать опухоли размером от 3 мм. При развитии неопластических процессов в тканях, окружающих корешки черепно-мозговых нервов в непосредственной близости от ствола ГМ, магнитно-резонансная томография с усилением позволит определить причину НВК на ранних стадиях.

Противопоказанием к применению контраста служат:

• индивидуальная непереносимость гадолиния;
• беременность на любом сроке;
• декомпенсированные патологические состояния печени и почек.

Детям до 12 лет контрастную МРТ головного мозга проводят в условиях стационара.

Послойные изображения МРТ головного мозга

В клинике «Магнит» выполняют сканирование на вазоневральный конфликт по цене от . Диагностический центр оборудован томографом немецкой фирмы Siemens с напряжением индукционного поля в 1,5 Тл. Записаться на МРТ можно по телефону +7 (812) 407-32-31 или на сайте клиники.

Источник

Нейроваскулярный конфликт черепно-мозговых нервов

В быту принято говорить о нейроваскулярном конфликте (НВК) тройничного нерва (невралгия тройничного нерва) и лицевого нерва (гемифациальный спазм). На самом деле, НВК может затронуть разные [черепно-мозговые] нервы, поэтому корректно говорить о НВК различной локализации. В клинической практике встречаются: НВК преддверно-улиткового, лицевого, тройничного, языкоглоточного, глазодвигательного нервов. В данном посте буду рассмотрены НВК тройничного, лицевого и языкоглоточного нервов.

Невралгия тройничного нерва (НТН), или тригеминальная невралгия — это заболевание, которое проявляется в основном в возрасте старше 50 лет, характеризуется внезапными, [!!!] мучительными болями в зоне иннервации тройничного нерва. Встречаемость: у 3 — 4 человек на 100 000 населения, в 1,5 раза чаще у женщин.

Основной причиной возникновения классической (син.: истинной) НТН является компрессия корешка тройничного нерва непосредственно у ствола головного мозга. Компрессия нерва в большинстве случаев вызывается артериальными и реже венозными сосудами. Одним из вариантов является травмирующее воздействие на вентральную поверхность корешка тройничного нерва (КТН) верхней мозжечковой артерией (ВМА) при одно-, двух- и трехствольном ее делении на ветви второго порядка. Другим вариантом является одновременное травмирующее воздействие на вентральную поверхность КТН ствола ВМА, а на дорзальную поверхность верхней каменистой вены (ВКВ [редко]), с формированием т.н. артерио-венозного «сэндвича». Следующий вариант: одновременное травмирующее воздействие на КТН оказывает ВМА на вентральную поверхность, а передняя нижняя мозжечковая артерия (ПНМА) на дорзальную, с формированием т.н. артерио-артериального «сэндвича».

Причиной симптоматической НТН могут быть опухоли (менингиома, невринома, дермоидная киста), сосудистые мальформации этой области. Существует несколько предположений, объясняющих, почему компрессия V (тройничного) нерва около ствола мозга приводит к развитию тригеминальных болей. Гипотеза центрального происхождения боли оценивает НТН как подобие фокальной эпилепсии, к которой приводит раздражение ядер тройничного нерва. «Периферическая» гипотеза рассматривает приступы боли, как следствие, демиелинизации корешка нерва в зоне нейроваскулярного конфликта и повышенной его чувствительности к механическому давлению. Наиболее адекватной является гипотеза о том, что на I этапе заболевания, вследствие постоянного раздражения чувствительной порции корешка тройничного нерва, в месте ее вхождения в ствол головного мозга пульсирующим сосудом развивается демиелинизация нерва. В последующем постоянное раздражение тройничного нерва приводит к формированию в головном мозге «болевой системы» с низким порогом возбудимости.

Обратите внимание! Большинство исследователей считают важным место расположения НВК в области воротной зоны корешка тройничного нерва, т.е. непосредственно у места вхождения в него чувствительной порции. В этом месте происходит смена периферического миелина, продуцируемого шванновскими клетками, на центральный, формируемый олигодендроцитами.

Стандарт постановки диагноза классической (истинной) НТН предполагает наличие следующих критериев: [1] боли протекают в виде приступов, длящихся от нескольких секунд до 2 мин в областях лица, соответствующих зонам иннервации тройничного нерва; [2] по своему характеру боли внезапные, интенсивные, острые, похожие на «разряд тока», вызываются раздражением различных зон лица и полости рта при еде, разговоре, умывании, чистке зубов; [3] приступы болей стереотипны для каждого пациента; [4] в межприступный период отсутствует неврологическая симптоматика; [5] прием карбамазепина вызывает ослабление болей в дебюте заболевания.

Основным критерием для постановки диагноза симптоматической НТН является наличие органического поражения (опухоль, мальформация, эпидермоидная киста, рассеянный склероз), верифицированного по данным МРТ и при оперативном вмешательстве в области задней черепной ямки (стандарт). Наиболее эффективным подходом к дифференциальному диагнозу между классической (истинной) НТН и симптоматической НТН является исследование рефлексов тройничного нерва — стволовых вызванных потенциалов (рекомендация).

Гемифациальный спазм ([ГФС] лицевой гемиспазм, болезнь Бриссо) — непроизвольные сокращения мышц половины лица, вызванные компрессией корешка лицевого нерва в зоне его выхода из ствола головного мозга (причиной ГФС является компрессия лицевого нерва артерией, наиболее часто — передней нижней мозжечковой артерией (ПНМА), которая в ряде случаев проходит между слуховым и лицевым нервами в непосредственной близости от ствола головного мозга; реже сосудистую компрессию вызывают дистопированные вертебральная [позвоночная], основная, задняя нижняя мозжечковая артерии). Встречаемость: 0,8 случая на 100 000 населения в год. Возникает ГФС чаще у женщин пожилого возраста. Клинический симптомокомплекс односторонней гиперактивной дисфункции лицевого нерва выражен непроизвольными сокращениями мышц половины лица. Частота приступов и их выраженность крайне вариабельны, но, как правило, стереотипны для конкретного пациента. Диагноз ГФС ставится на основании клинической картины заболевания (стандарт).

читайте также пост: Гемифациальный спазм (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Невралгия языкоглоточного нерва (НЯН) — встречается редко (в 70 раз реже, чем НТН). Причиной НВК, как правило, является задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМА). Клинические проявления НЯН: острая приступообразная боль, которая начинается в корне языка или в миндалине и распространяется на небную занавеску, глотку, иррадиирует в ухо, в нижнюю челюсть, в шею. Приступы боли могут провоцироваться движениями языка, глотанием, особенно при приеме горячей или холодной пищи. Болевой приступ длится до 2 мин. [!!!] По характеру болевые пароксизмы имеют большое сходство с болевыми приступами при НТН; главное их отличие — иная зона распространения болевых ощущений. Причиной болей становится сдавление корешка языкоглоточного нерва артериальным или венозным сосудом в непосредственной близости от ствола головного мозга. Диагноз НЯН ставится на основании клинической картины заболевания (стандарт).

Критерии для установления диагноза классической НЯН: [1] пароксизмы боли длятся до 2 мин и имеют следующие характеристики: [1.1] боль всегда односторонняя; [1.2] распространяется в задней части языка, в области миндалин, глотки, или ниже уровня угла челюсти, или в области уха; [1.3] по своему характеру боли внезапные, интенсивные, острые, похожие на разряд тока; [1.4] вызываются проглатыванием, жеванием, разговором, кашлем, зеванием; [2] приступы болей стереотипны для каждого пациента; [3] в межприступный период отсутствует неврологическая симптоматика; [4] боли не связаны с другим заболеванием (органическим поражением).

читайте также пост: Невралгия языкоглоточного нерва (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Обратите внимание! Для установления причины НТН, ГФС, НЯН [при подозрении на симптоматический характер заболевания] больным назначается МРТ с мощностью томографа не менее 1,5 Тесла. Основная задача исследования — выявить органический фактор, способствующий развитию невралгии. Если выявить первопричину при помощи МРТ не удалось, то пациенту ставят диагноз первичного поражения нерва, который возникает из-за НВК.

Диагностика. Во всех случаях подтверждением НВК служит МРТ с Т2-взвешенными изображениями. МРТ в режимах FIESTA (более ранняя версия — DRIVE), а также 3D-T2-FSE — трехмерная взвешенная по Т2 быстрое спин-эхо (рекомендация [обеспечивает хорошую визуализацию цистернальной части нервов с хорошим тканевым контрастом; на фоне ликвора предмостовой цистерны хорошо визуализируется не только нерв, но и кровеносные сосуды]). При симптоматической НТН в зависимости от вида и локализации васкулярного конфликта проведение МРТ преследует различные цели. При идиопатической НТН, ГФС и НЯН МРТ обеспечивает визуализацию топографии цистернальной части корешков тройничного, лицевого и языкоглоточного нервов и в подавляющем большинстве случаев визуализирует вид и расположение компримирующего сосуда. При этом во всех случаях НВК и в первую очередь в случаях симптоматической НТН, МРТ необходима для исключения или подтверждения локализации и вида объемного образования, как одной из возможных причин невралгии. Так, у 15% пациентов с классической НТН МРТ выявляет причину, отличную от НВК.

Консервативная терапия. Лечение НТН и НЯН всегда начинается с консервативной терапии, основой которой являются препараты карбамазепина. Его применение в дебюте классической (истинной) НТН приводит к регрессу болевого синдрома у 90% больных. При этом чувствительность пациентов к различным модификациям карбамазепина вариабельна, поэтому относительная неэффективность одного препарата не говорит в пользу отказа от приема карбамазепина в других вариантах и комбинациях. При адекватном подборе дозы и вида препарата карбамазепин может длительное время сдерживать прогрессию заболевания или приводить к длительным ремиссиям. На протяжении лечения карбамазепином [!!!] обязателен контроль накопления карбамазепина в крови (стандарт), осуществляемый не реже 1 раза в 3 месяца. Однако на фоне длительного применения [!!!] эффективность карбамазепина рано или поздно снижается, могут развиваться токсические поражения печени, почек, изменения клеточного состава крови, поэтому консервативная терапия при НТН и НЯН может рассматриваться только как временная, паллиативная лечебная методика (опция).

Эффективность лекарственной терапии при ГФС крайне низкая. Более эффективной методикой являются избирательные инъекции ботулотоксина в мимические мышцы на стороне поражения, что ведет к парезу соответствующих мышц и на определенный период, зачастую длительный (до 5 — 12 месяцев), устраняет симптомы заболевания. Поэтому данный вид лечения может считаться адекватным на ранних стадиях заболевания (опция).

Хирургическое лечение. Среди всех методов лечения НТН, ГФС, НЯН васкулярная декомпрессия (ВД) черепных нервов как единственная патогенетически обоснованная является методом выбора при всех видах васкулярной компрессии черепных нервов (стандарт). Показанием к хирургической ВД служат идиопатическая (классическая, истинная) НТН, ГФС, НЯН (стандарт). Противопоказания к хирургической ВД: [1] тяжелая сопутствующая патология, препятствующая проведению нейрохирургической операции; [2] отказ пациента от хирургического вмешательства.

Проведение хирургической ВД необходимо осуществлять в крупных клиниках, которые могут обеспечить ежегодное количество данного вида операций не менее 50 в год (опция), а уровень квалификации персонала, в первую очередь ведущего хирурга, должен основываться на не менее чем 3-летней специальной подготовке в клинике (отделении), специализирующейся на данном виде операций (опция). Операция проводится под эндотрахеальным наркозом (стандарт). Лежачее положение предпочтительно, так как оно позволяет сократить объем наиболее частых интраоперационных осложнений — воздушной эмболии и пневмоцефалии.

читайте также пост: Спонтанная пневмоцефалия (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Основной целью операции (ВД) является механическое разъединение корешка пораженного нерва и компримирующего сосуда с имплантацией между ними демпфирующей прокладки из искусственного имплантата (опция). После обнаружения области НВК артерия и корешок нерва разделяются и между ними укладывается искусственный имплантат (опция). В случае использования протектора (опция) последний формируется для наложения на компримирующий сосуд, но не на корешок нерва. В настоящее время при осуществлении ВД широко используется эндоскопическая ассистенция (опция), позволяющая при уменьшении операционного поля значительно расширить область визуального контроля и минимизировать количество «слепых» зон.

При НТН регресс болей сразу после проведенной операции отмечают 99% пациентов. Регресс симптомов ГФС в послеоперационном периоде отмечают 85% больных. Среди всех методик у ВД отмечается наименьшее количество рецидивов и наименьший процент развития нарушений чувствительности на лице и дизестезий. При развитии осложнений неврологического характера проводятся методы медицинской реабилитации в соответствии с общими принципами реабилитации нейрохирургических больных.

Деструктивные вмешательства применяются исключительно при идиопатической НТН. Спектр деструктивных вмешательств включает ризотомию, химио- или термокоагуляцию на различных отрезках периферического отдела тройничного нерва, блокады концевых участков ветвей тройничного нерва. Кратковременный эффект деструктивных вмешательств, утрата чувствительности на лице, высокий процент рецидивирования болевого синдрома привели к значительному сокращению количества деструктивных операций (до 90%) за последние 20 лет. Фактически на сегодняшний день осуществление деструктивных операций при идиопатической НТН не рекомендуется.

Стереотаксическая радиохирургия (СРХ). Малоинвазивной альтернативой оперативному лечению НТН (устойчивой к медикаментозному лечению) является радиохирургия. Для достижения эффекта к корешку тройничного нерва на расстоянии 3 — 8 мм от ствола мозга до входа в меккелеву полость подводят дозу до 90 Гр в изоцентре (рекомендация). Показаниями к применению СРХ являются: [1] отягощенный соматический статус; [2] категорический отказ пациента от хирургического вмешательства. Применение СРХ обосновано неинвазивностью методики, что существенно снижает вероятность осложнений, однако в целом методика имеет меньшую эффективность и большее количество рецидивов среди трех методов.

Подробнее о НВК в следующих источниках:

клинические рекомендации «Хирургическая коррекция синдромов сосудистой компрессии черепных нервов» В.Н. Шиманский, С.В. Таняшин, В.К. Пошатаев; ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, Москва (журнал «Вопросы нейрохирургии» №2, 2017) [читать];

статья «Причина редкой встречаемости невралгии языкоглоточного нерва» Балязина Е.В., Балязин В.А., Яхно Н.Н.; Кафедра неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС и кафедра нервных болезней и нейрохирургии ГБОУ ВПО «РостГМУ Минздрава РФ», Ростов-на-Дону; научно-исследовательский отдел неврологии НИЦ, кафедра нервных болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ», Москва (Неврологический журнал, № 4, 2014) [читать];

статья (обзор) «Нейроваскулярный конфликт преддверно-улиткового нерва. Этиология, диагностика, методы хирургического и консервативного лечения» А.И. Крюков, Н.Л. Кунельская, Е.В. Гаров, В.В. Мищенко; Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского ДЗМ (журнал «Вестник оториноларингологии» №5, 2015) [читать];

статья «Физический механизм формирования двух типов нейроваскулярного конфликта у больных классической невралгией тройничного нерва» Балязина Е.В., Исаханова Т.А, Балязин В.А., Бондарева О.И., Балязин-Парфенов И.В., Кадян Н.Г.; ФГБУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону (Неврологический журнал, №4, 2017) [читать]

Источник